Strona główna  Portret  Zarząd  Poradnie  Dorobek naukowy   Podobne strony
	Polska Fundacja Osteoporozy ul. Waryńskiego 6/1, 15-461 Białystok Tel/Fax: +48 (0) 85 744 54 40 Regon 050055137,    NIP 542-19-76-675 e-mail: fundacja@pfo.com.pl    Prezes: Prof. Janusz E. Badurski Konto bankowe: Bank Śląski SA O/Białystok 33105018231000002250469620

Janusz E. Badurski

AKTUALNE MOŻLIWOŚCI ORAZ WYMOGI DIAGNOSTYKI I LECZENIA OSTEOPOROZY POMENOPAUZALNEJ

Polska Fundacja Osteoporozy Biuletyn Informacyjny Nr 5/2005

Zadaniem niniejszego opracowania jest przedstawienie argumentów wskazujących na konieczność uwzględniania w diagnostyce osteoporozy pomenopauzalnej wszystkich, poznanych dotąd czynników obniżających wytrzymałość kości, a więc zwiększających ryzyko złamania, aby móc im zapobiegać. Prezentuje ono stan wiedzy o wieloprzyczynowej istocie osteoporozy, nakazującej uwzględnienie indywidualnych zagrożeń. Dokumentuje ją źródłowymi publikacjami i stanowiskiem Międzynarodowej Fundacji Osteoporozy (ang. IOF) z 2005 roku (1, 2).

Ocena ryzyka wystąpienia skutków miażdżycy, zawału serca czy wylewu jest znacznie precyzyjniejsza, gdy zamiast jedynego czynnika, cholesterolu, uwzględnia również poziomy LDL, HDL, TG, otyłość, cukrzycę, palenie tytoniu, siedzący tryb życia, poziom homocysteiny, narażenie na stresy. Podobnie diagnostyka zagrożenia skutkami osteoporozy, złamaniami, o ile jest uboższa, jeśli opiera się tylko na badaniu masy kostnej, bez uwzględnienia pozostałych, 55-75% przyczyn łamliwości kości.

Intencją tego zbioru informacji jest zarówno pomoc w codziennym rutynowym postępowaniu z indywidualnym pacjentem, jak również zabranie głosu w tworzeniu polskich standardów postępowania wobec osteoporozy. Będąc zachętą dla wszystkich zainteresowanych przedmiotem do debaty nad obecnie panującymi praktykami i potrzebą ich dostosowania do aktualnych wymogów, jest on adresowany do lekarzy specjalistów i lekarzy rodzinnych, ale również do organizatorów i administratorów szeroko rozumianej służby zdrowia.

W miarę ujawniania przez badania epidemiologiczne różnic w podatności na złamania pomiędzy poszczególnymi populacjami, ustanowienie międzynarodowych wzorców diagnostycznych staje się coraz trudniejsze. Nie inaczej jest w obrębie jednej, w tym i w polskiej populacji, gdzie różnice poglądów na temat standardów wynikają z niedostatków badań nad epidemiologią osteoporozy i złamań. Nie zwalnia to nas z obowiązku radzenia sobie z tym, czym dysponujemy. I z zakładania logicznych celów postępowania wobec osteoporozy wg powszechnych reguł: etiopatogeneza – diagnostyka - leczenie.

Tymi celami są:

• Poznawanie przyczyn zwiększonej podatności kości na złamania po niewielkim urazie, z czegokolwiek by one nie wynikały.
• Diagnozowanie – na podstawie wszystkich dostępnych wskaźników - indywidualnego, bezwzględnego, 10-letniego ryzyka złamania.
• Lecznicze zapobieganie pierwszemu lub następnemu złamaniu, poprawiając tym samym jakość życia.

Istotą osteoporozy jest zmniejszona wytrzymałość kości na obciążenia mechaniczne, manifestująca się klinicznie złamaniem po stosunkowo niewielkim urazie. Stosunek do proporcji pomiędzy ilością a jakością kości, wpływającą na obniżenie jej wytrzymałości, różnie definiuje osteoporozę. Etapy dochodzenia do wspólnych i rozbieżnych sformułowań mają pouczającą, ponad 10–letnią historię, a proces ten ciągle trwa.

W 1993 roku Grupa Robocza WHO (3) określiła osteoporozę jako „chorobę układową szkieletu charakteryzującą się niską masą kości i zaburzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej prowadzącą do zwiększonej kruchości kości i podatności na złamania”.

Odnosząc się do kryteriów densytometrycznych gęstości kości (BMD), przyjęto za

• normę — wartości T-score, mierzone w szyjce (sz.k.u.) lub całkowitym bliższym końcu kości udowej (b.k.k.u.), od +1.0 do –1.0 młodych, zdrowych kobiet w wieku 20-29 lat
• osteopenię — T-score pomiędzy –1.5 a –2.5 ,
• osteoporozę — gęstość kości poniżej T-score –2.5.
• zaawansowaną osteoporozę określa gęstość kości poniżej T-score –2.5 z towarzyszącym jednym lub wieloma złamaniami.

Do wyrażania normy wieku stosuje się oznaczenie Z-score. Poczyniono jednocześnie zastrzeżenie, że próg rozpoznania osteoporozy nie jest równoznaczny z progiem jej leczenia, jako że łamliwość kości wynika również z innych przyczyn niż niska masa kości (4).

W wyniku rozpowszechnionych później praktyk diagnozowania osteoporozy, odmiennymi niż w kryteriach WHO technikami i w miejscach innych niż biodro, IOF ponownie sprecyzowała swoje stanowisko, wskazując, że stosowanie „T-score –2.5” jako progu densytometrycznego rozpoznania osteoporozy powinno być zarezerwowane do pomiaru gęstości kości w szyjce (Hip neck) lub całkowitej b.k.k.u. (Total hip) metodą DXA, jednakowo u kobiet, jak i u mężczyzn (5).

Stanowisko Międzynarodowego Towarzystwa Densytometrii Klinicznej (ang. ISCD) zachęca również do badania BMD w odcinku L1-L4 kręgosłupa, a o rozpoznaniu osteoporozy miałaby decydować gęstość kości o T-score –2.5, gdziekolwiek się ujawni (6). Jednak opublikowane obecnie wyniki wieloośrodkowych badań (w Europie, Australii i Ameryce Północnej) u 19011 pacjentów, dysponujących badaniami BMD biodra i kręgosłupa, monitorujących u nich złamania przez średnio 3.8 lat, nie wykazały większych możliwości przewidywania ryzyka złamań niż w przypadku pomiaru tylko w sz.k.u. (7). Wywołało to ciekawą dyskusję ze strony IOF, wskazującą między innymi na różnice diagnostyczne pomiędzy populacją kaukaską a Afro-Amerykańską oraz na różnicę realiów ekonomicznych inspirujących tworzenie standardów amerykańskich (8), stwarzającą jednakże szansę na zmianę stanowiska ISCD i na wspólne opracowania (9).

„T-score” wynikające z operowania różnymi technikami i miejscami pomiaru nie mogą być stosowane wymiennie, gdyż odmiennie oceniają ryzyko złamań, a jest ono zasadniczym celem diagnostyki (10). Dla uniknięcia więc dowolności i/lub wieloznaczności nomenklaturowej określenie progu densytometrycznego osteoporozy i wyrażanie go wartością „T-score” odnosi się do BMD w sz.k.u. i/lub całkowitym b.k.k.u.
Pomiary w innych miejscach kośćca informują jedynie o masie kostnej i mogą służyć do diagnostyki ryzyka złamań (wg metodyki opisanej poniżej). Badania epidemiologii złamań, konfrontujące je z masą kostną, przeprowadzone w ostatnim dziesięcioleciu w Ameryce (11), Europie (12), w tym również w Polsce (13), wykazały, że 55-75% złamań niskoenergetycznych („osteoporotycznych”) miało miejsce u osób z masą kości powyżej progu T-score –2.5, a więc wolnych od osteoporozy w myśl kryteriów densytometrycznych WHO/IOF.

Analiza masy kostnej vs liczba i częstotliwość złamań, wskazuje na następujące proporcje (14): Większą, bezwzględną liczbę złamań niskoenergetycznych odnotowuje się w grupie osób z BMD w zakresie osteopenii i normy. Ta grupa wiekowa (55-65 lat) jest znacznie liczniejsza niż starsza o 10-15 lat, gdzie częstotliwość złamań wprawdzie zwiększa się w miarę spadku masy kostnej, ale dotyka stale zmniejszającego się odsetka osób.

Skłoniło to panel ekspertów do ponownego przeanalizowania istoty osteoporozy i drogą konsensusu Narodowe Instytuty Zdrowia (NIH) i Narodowa Fundacja Osteoporozy (NOF) Stanów Zjednoczonych przyjęły, że „osteoporoza jest chorobą szkieletu charakteryzującą się obniżoną wytrzymałością kości, co zwiększa ryzyko złamania”, a na wytrzymałość kości składa się gęstość mineralna i jakość funkcjonalna, ta zaś zależy od kumulacji niekorzystnych dla odporności mechanicznej kości zaburzeń architektury, mineralizacji, tempa przebudowy i mikrozłamań (15).

Do rozpoznania osteoporozy, jako jednostki nozologicznej, upoważnia zatem – dopóki gremia międzynarodowe nie uzgodnią wspólnej definicji i kryteriów diagnostycznych – stwierdzenie złamania niskoenergetycznego i/lub gęstości kości o T-score równe lub niższe od –2.5 zmierzonego metodą DXA w sz.k.u. lub w całkowitym b.k.k.u. Względy kliniczne wymagają od densytometrii przede wszystkim ilościowego określenia stopnia wzrostu ryzyka względnego złamania w miarę spadku gęstości kości w różnych miejscach kośćca. I tu znajdują zastosowanie badania DXA na przedramieniu i w odcinku L1-L4 kręgosłupa, jako że najdokładniej ryzyko złamania osteoporotycznego kręgu, biodra czy przedramienia przewiduje pomiar przeprowadzony w ww. miejscu. Ułatwia to poniższa meta-analiza (16).

Początek strony

Tabela 1. Wzrost względnego ryzyka złamania (w 95% przedziale ufności) u kobiet, po uwzględnieniu wieku, na każde 1 odchylenie standardowe –SD spadku BMD poniżej średniej wieku.

Miejsce pomiaru	Złamanie przedramienia	Złamanie sz.k.u.	Złamania kręgu	Złamania wszystkie
Przedramię (część dystalna)	1,7	1,8	1,7	1,4
Bliższa nasada kości udowej (b.n.k.u.)	1,4	2,6	1,8	1,6
Kręgosłup lędźwiowy	1,5	1,6	2,3	1,0

Np. pomiar BMD w b.n.k.u najprecyzyjniej przewiduje ryzyko złamania w okolicy biodra.

I tu uwaga (!):

• Spadek BMD b.n.k.u. o 1.0 SD poniżej normy dla danego wieku powoduje wzrost zagrożenia złamaniem 2.6 razy. Przy, na przykład, przy Z-score –3.0, mierzonego w biodrze, zagrożenie rośnie 2.6 do potęgi 3, tzn. ponad 17 razy w porównaniu do normy wieku (Z-score = 0). Spadek BMD do Z-score –3.0, mierzonego w kręgosłupie, prognozuje wzrost zagrożenia złamaniem biodra 1.6 do potęgi 3 czyli 4 razy. Mierzonego zaś na przedramieniu, przy Z-score –3.0, wskazuje na 5.8 krotne zagrożenie.

Ta wielokrotnie mniejsza ocena zagrożenia złamaniem biodra wynikła z pomiaru BMD w kręgosłupie i na przedramieniu, a nie w biodrze. Ilustruje to znaczenie rokownicze badania w miejscu, którego zagrożenie złamaniem chcemy ocenić. Badanie zaś BMD w biodrze w przybliżony sposób prognozuje ryzyko złamań kręgów i przedramienia.

Złamanie okolic biodra jest najpoważniejszym dla pacjenta i najkosztowniejszym dla budżetu powikłaniem osteoporozy, na jego więc diagnostykę powinna być przede wszystkim skierowana uwaga lekarzy. Stąd rekomenduje się pomiary BMD głównie w biodrze

.

Prawidłowa czy tylko obniżona, masa kostna nie zabezpiecza przed złamaniem. Niezależnymi od spadku masy i niewpływającymi na BMD czynnikami obniżającymi wytrzymałość kości są: akumulacja mikrozłamań, nieoptymalne tempo przebudowy, nieoptymalna mineralizacja. Przy dwóch znanych typach uszkodzeń, mikrozłamaniach i perforacjach beleczek, tempo przebudowy decyduje o wytrzymałości kości. Wolna przebudowa sprzyja hipermineralizacji, wzrostowi twardości kości i akumulacji mikrozłamań. Szybka przebudowa prowadzi do perforacji beleczek i utraty ich łączności. Optymalnym tempem jest przebudowa sprzed menopauzy. Samonaprawa mikrozłamań odbywa się poprzez przyspieszenie przebudowy, co wymaga sprawnej sieci osteocytów i stymulacji mechanicznej kości (17).

Wiedza o współzależności tempa przebudowy i złamań nie zaowocowała jeszcze opracowaniem narzędzi diagnostycznych. W dalszym ciągu jedynymi dostępnymi sposobami są pomiary masy/gęstości oraz wskaźniki resorpcji i tworzenia kości, ze wszystkimi tych metod ograniczeniami. O obniżonej jakości kości dowiadujemy się po jej skutkach, tzn. złamaniach. Czym charakteryzują się osoby, które doznały złamań po małym, nieadekwatnym do skutku urazie? Źródłem wiedzy są badania epidemiologiczne, a ich wyniki identyfikują czynniki ryzyka osteoporozy i/lub złamań.

Moc oddziaływania czynnika ryzyka wyraża się cyfrą ryzyka względnego (RW, ang. RR), wskazującą, o ile razy rośnie zagrożenie u badanej osoby/grupy, w tym wypadku złamaniem, w porównaniu do osób/grup wolnych od tego czynnika. Np. alkoholizm powoduje wzrost zagrożenia złamaniem b.k.k.u. o 1.7 razy, tzn. RW(RR) = 1.7. Dla podkreślenia wagi różnic klasyfikuje się czynniki ryzyka jako zależne i niezależne od spadku masy kostnej. Te niezależne od BMD czynniki ryzyka samym swoim oddziaływaniem osłabiają wytrzymałość kości. Należą do nich: zaawansowany wiek, przebyte złamanie po niewielkim urazie, zaburzenia widzenia czy niewydolność nerwowo-mięśniowa zwiększająca podatność na złamania, glikokortykosteroidoterapia, złamania b.k.k.u. w rodzinie, niska waga ciała, nikotynizm, alkoholizm.

Te „zależne” czynniki ryzyka dopiero wtedy są zagrożeniem, gdy towarzyszy im spadek masy kostnej: sama niska gęstość kości, płeć żeńska, rasa azjatycka i kaukaska, przedwczesna menopauza, pierwotna i wtórna amenorrhea, pierwotny i wtórny hipogonadyzm u mężczyzn, długie unieruchomienie, niskie spożycie wapnia w diecie, niedobory witaminy D. Poziomy ryzyka względnego RW(RR) różnią się pomiędzy populacjami, co wynika z szerokości geograficznej, zwyczajów żywieniowych, stylu i poziomu życia, edukacji oraz rasy. Dlatego najwierniej oddają zagrożenie złamaniem badania epidemiologiczne przeprowadzane w populacji, którą później leczymy. W przypadku braku wyników takich badań zmuszeni jesteśmy do posługiwania się tymi, którymi dysponujemy, ale które pochodzą z badań przeprowadzonych w innych krajach. W Europie standardy stworzyły badania od lat prowadzone w Szwecji, na których wzorują się rekomendacje IOF/WHO (1, 2). Te zależne i niezależne od BMD przyczyny („czynniki ryzyka”) wywierają negatywne skutki w przebudowie kości, jej tempie, mineralizacji, mikrozłamaniach, perforacjach, a więc i w mikroarchitekturze. Obrazuje to złożoność przyczyn podatności kości na złamania po niewielkim urazie, którego poznanie jest naszym pierwszym celem, a celem drugim – określenie indywidualnego ryzyka złamania. Aby zaś zapobiec złamaniu, czyli osiągnąć trzeci z założonych celów, niezbędne jest określenie, czy to indywidualne ryzyko odróżnia się od ryzyka populacyjnego, tzn. dotyczącego nas wszystkich. Obecny stan wiedzy nie rokuje wyeliminowania złamań, ale umożliwia indywidualną, bezwzględną ocenę osób (RB10) obciążonych oddziaływaniem czynników ryzyka złamań znacznie powyżej ryzyka populacyjnego (RP10), widzianego w perspektywie najbliższych 10 lat, a więc wymagających interwencji leczniczej. Jest to wspólne stanowisko IOF i NOF (18).

Logika „diagnostyki osteoporozy”, czyli diagnostyki indywidualnego, bezwzględnego, 10-letniego ryzyka złamania (RB10) badanej osoby, polega na uwzględnieniu iloczynu czynników względnych (RW) badanej osoby oraz poziomu populacyjnego, 10-letniego ryzyka złamania (RW x RP10 = RB10). W obydwu przypadkach korzystamy z publikowanych wyników badań epidemiologicznych odnoszących się zarówno do RW, jak i do RP10. Kolejne tabele i sposób obliczania RB10 zaczerpnięte są z Assessment of fracture risk (1).>Tabela 2 wymienia czynniki ryzyka złamań i odpowiadające im liczby RW, uwzględniające polskie (19), amerykańskie (20) i holenderskie (21) badania epidemiologii złamań. Polskie badania (19), poza potwierdzeniem powszechnie znanych czynników, wskazują na wzrost ryzyka złamań u osób o niskim poziomie wykształcenia i żyjących w złych warunkach materialnych oraz z wywiadem przewlekłych chorób hematologicznych, nerek i przewodu pokarmowego (bez bliższego definiowania ww. chorób i możliwości określenia odpowiadających im wartości RW). Wieloletnie monitorowanie złamań niskoenergetycznych i porównywanie ich z masą kostną i oddziaływującymi, indywidualnymi, klinicznymi czynnikami ryzyka, wykazało matematyczną zależność rosnącego prawdopodobieństwa złamania w miarę ich sumowania się (21).

Początek strony

Tabela 2.Czynniki ryzyka złamania bliższego końca kości udowej i odpowiadające im współczynniki ryzyka względnego RW.

Czynniki ryzyka	RW
Przebyte złamanie po małym urazie po 50 r.ż.	1,7
Przebyte złamanie b.k.k.u. u rodziców	2,2
Waga poniżej 58 kg	1,8
Aktualne palenie tytoniu	1,7
Niezdolność do samodzielnego wstania z fotela	2,5
Długotrwałe przyjmowanie glikokortykosteroidów	2,3
Długotrwałe przyjmowanie leków p/padaczkowych	2,0
Długotrwałe przyjmowanie leków sedatywnych i nasennych	1,6
Nadużywanie alkoholu	1,7
Reumatoidalne zapalenie stawów	1,8
Przebyta nadczynność tarczycy	1,7
Tętno spoczynkowe powyżej 80/min	1,7
Zły ogólny stan zdrowia w ocenie własnej pacjenta	1,6

Tabela 3. 10 letnie prawdopodobieństwo złamania b.k.k.u. (RB-10 b.k.k.u.) u kobiet i mężczyzn uwzględniające wiek i iloczyn ryzyka względnego (RW) wyrażone w procentach.

mężczyźni
RW	50 lat	60 lat	70 lat	80 lat
1,0	0,8	1,3	3,7	9,5
2,0	1,7	2,5	7,2	17,9
3,0	2,5	3,7	10,6	25,3
4,0	3,3	4,9	13,8	31,8
kobiety
RW	50 lat	60 lat	70 lat	80 lat
1,0	0,6	2,4	7,9	18,0
2,0	1,1	4,8	15,1	32,0
3,0	1,7	7,0	21,7	42,9
4,0	2,3	9,3	27,7	51,6

Tabela 4. 10 letnie prawdopodobieństwo jakiegokolwiek złamania (RB-10 j. zł.) u kobiet i mężczyzn uwzględniające wiek i  i iloczyn ryzyka względnego (RW) wyrażone w procentach.

mężczyźni
RW	50 lat	60 lat	70 lat	80 lat
1,0	3,3	4,7	7,0	12,6
2,0	6,5	9,1	13,5	23,1
3,0	9,6	13,3	19,4	13,9
4,0	12,6	17,3	24,9	39,3
kobiety
RW	50 lat	60 lat	70 lat	80 lat
1,0	5,8	9,6	16,1	21,5
2,0	11,3	18,2	29,4	37,4
3,0	16,5	26,0	40,0	49,2
4,0	21,4	33,1	49,5	58,1

Spadek masy kostnej w miarę starzenia się populacji (Z-score) jest uwzględniony i wyrażony w rosnącym w kolejnych dekadach życia 10-letnim prawdopodobieństwie złamań. Gęstość kości, gdziekolwiek mierzona, niższa o każde 1.0 Z-score (-1.0 SD) jest dodatkowym, względnym czynnikiem ryzyka i powoduje wzrost ryzyka złamań (RW=RR) w stopniu wyrażonym w Tabeli 1.

Przykłady posługiwania się tabelami (obliczeń RB10):

Przykład 1.

• RB10 złamania b.k.k.u.Np. u kobiety lat 60 (Tabela 3: RP10=2.4), aktualnie palącej papierosy (RW=1.7), z przebytym złamaniem Collesa po 50 r.ż. (RW= 1.7): RB10 = 1.7 x 1.7 = 2,9 (iloczyn RW) i odczyt ryzyka z Tab.3 = powyżej 7.0%.
• RB10 jakiegokolwiek złamaniau tej samej kobiety (Tabela 4: RP10=9,6):
  RB10 = odczyt ryzyka z Tab. 4: przy iloczynie RW 2.9 = powyżej 26%.

Przykład 2.

• RB10 złamania b.k.k.u. Np. u mężczyzny lat 70 (Tabela 3: RP10=3.7), o Z-score -2.0 mierzonego na przedramieniu (Tabela 1: RW=1.7x1.7=3.4), chorującego na RZS (RW=1.7): RB10 = 3.4 x 1.7 = 5.8 (iloczyn RW) i odczyt ryzyka z Tab. 3 = powyżej 13.8%;
• RB10 jakiegokolwiek złamania u tego samego mężczyzny (Tabela 4: RP10=7.0): RB10 = odczyt ryzyka z Tab. 4: przy iloczynie RW 5.8 = powyżej 25%.

Ponieważ Tabele 3 i 4 uwzględniają wpływ indywidualnych, klinicznych RW do pułapu 4.0, można się posłużyć przybliżoną, uproszczoną, ale dobrze informującą formułą mnożenia iloczynu RW badanego pacjenta przez właściwe dla jego przedziału wieku i płci RP10 (na poziomie RW=1.0). Posługując się tą formułą, obliczenia RB10 w wyżej cytowanych przykładach miałyby następującą postać:

Przykład 1.

• a) 2.9 x 2.4 = ca 7.0% prawdopodobieństwo złamania b.k.k.u. w ciągu 10 lat;
• 2.9 x 9.6 = 27.8 % prawdopodobieństwo jakiegokolwiek złamania w ciągu 10 lat.

Przykład 2.

• 5.8 x 3.7 = 21.5 % prawdopodobieństwo złamania b.k.k.u. w ciągu 10 lat;
• 5.8 x 7.0 = 40.8 % prawdopodobieństwo jakiegokolwiek złamania w ciągu 10 lat.

Celem leczenia jest zapobieżenie pierwszemu i/lub następnemu złamaniu. Jak się ma wyrażone w % RB10 do ekonomicznie uzasadnionego progu interwencji leczniczej? Inaczej mówiąc, co z diagnostyki indywidualnego ryzyka złamania służy decyzji o leczeniu? Przegląd poprzednio przytaczanych argumentów wskazuje, że nie wynik masy kostnej inicjuje myśl o leczeniu, jako że na badanie masy kostnej kieruje się osoby już obciążone klinicznymi czynnikami ryzyka ujawnionymi wywiadem, zaś progiem interwencji jest zagrożenie złamaniem, większe niż w całej populacji. Na populacyjny próg łamliwości kości, w tym i na poszczególnego pacjenta, można usiłować wpłynąć, popularyzując potrzebę ograniczenia oddziaływania tych czynników ryzyka, na które mamy wpływ. Najczęściej wymienia się (22):

• osłabienie siły mięśniowej wynikłe z niskiej aktywności fizycznej lub długotrwałego unieruchomienia, zmniejszające zaradność ruchową i sprzyjające upadkom (poprzez ćwiczenia fizyczne, szczególnie wzmacniające mięśnie grzbietu i lędźwi oraz kończyn dolnych i górnych. Np. osoby z silnym uściskiem dłoni pięciokrotnie rzadziej doświadczają złamania b.k.k.u.);
• niską masę kostną (w młodości – poprzez aktywność fizyczną i zalecane spożycie wapnia i witaminy D, w wieku dojrzałym i starczym – leczeniem anabolicznym i/lub antyresorpcyjnym);
• zaburzenia widzenia (poprzez ich okulistyczną korekcję i dbałość o właściwe oświetlenie otoczenia);
• nadmierne spożycie napojów kofeinowych i słonych pokarmów (przez ich ograniczanie);
• podatność na upadki (wyeliminowanie zagrożeń w środowisku, ochraniacze na biodra);
• >nikotynizm (poprzez zaniechanie palenia);
• długotrwałe przyjmowanie leków sedatywnych (przez ich ograniczenie lub odstawienie);
• zły ogólny stan zdrowia (opieka lekarza rodzinnego);
• niską masę ciała (wzmożenie apetytu);
• niewystarczającą ekspozycję skóry na światło słoneczne (przebywanie na słońcu 20-30 min dziennie);
• niewłaściwą dietę, zbyt małe spożycie białka, wapnia i witaminy D (edukacja, instruktaż).

Na indywidualne zagrożenie złamaniem reagujemy interwencją, jeśli jest ono większe niż populacyjne. O ile „większe”? Wieloletni wysiłek wielu zespołów badawczych (za poz. 23) wskazuje na ogromną rozpiętość (1.1 – 20.2%, średnio 10%) ekonomicznie uzasadnionej interwencji leczniczej w zależności od wieku i przewidywanego w perspektywie najbliższych 10 lat (RB-10) miejsca złamania. Nasze oceny opieramy na jedynie dostępnych w Europie badaniach angielskich i szwedzkich. Poniższa Tabela 5, cytowana za oficjalnym stanowiskiem IOF dotyczącym leczenia osteoporozy pomenopauzalnej (2), obrazuje rozpiętość RB-10, przy którym leczenie jest ekonomicznie uzasadnione:

Początek strony

Tabela 5. RB-10 złamania b.k.k.u. i wszystkich czterech głównych miejsc złamań osteoporotycznych: kręgosłupa, b.k.k.u., k. ramiennej i przedramienia, przy których koszt leczenia jest uzasadniony skutecznością (szansą zmniejszenia ryzyka złamania).

Wiek [lata]]	W Wielkiej Brytanii	W Szwecji
	b.n.k.u.	b.n.k.u.	Cztery główne
50	1,10	1,17	9,20
55	1,81	1,80	11,00
60	2,64	2,73	13,60
65	3,70	3,98	16,20
70	5,24	5,11	17,60
75	6,87	6,08	19,40
80	8,52	7,40	22,00
85	8,99	7,23	22,20

Leczenie, jego cena, stosunek korzyści do strat, konieczność równoczesnego przyjmowania leków z powodu innych schorzeń wymaga ugody pomiędzy pacjentem i lekarzem, a rekomendacje narodowe muszą uwzględniać możliwości budżetów państwowych i ubezpieczalnianych. Ten próg indywidualnej interwencji jest więc sprawą z wszystkich punktów widzenia bardzo trudną do oceny i wyznaczenia, pomimo obecnie prowadzonych intensywnych prób znalezienia formuły, która mogłaby być zastosowana również w krajach niedysponujących własnymi badaniami. Póki co, daleko jest jeszcze do możliwości sprostania powszechnym oczekiwaniom na proste i krótkie reguły, gotowe do rutynowego stosowania. Decyzja o potrzebie leczenia jest tym łatwiejsza, im indywidualne, bezwzględne, 10-letnie ryzyko złamania jest większe i im bardziej dotyczy zagrożenia złamaniem b.k.k.u.

Meta-analiza wystandaryzowanych prób klinicznych (losowy dobór pacjentów, próba podwójnie zaślepiona, pod kontrolą placebo, opublikowanie wyników w indeksowanym czasopiśmie) powszechnie jest uznana za dowód o najwyższej wiarygodności.

Przeprowadzona przez Belgian Bone Club i opublikowana w 2005 roku meta-analiza środków, jakimi dysponujemy w leczeniu osteoporozy, jest najświeższym i najobszerniejszym opracowaniem tematu i stanowi podstawę literaturową poniższego opracowania (24).

Tabele 6 i 7 wymieniają leki zarejestrowane w Unii Europejskiej wraz z analizą ich skuteczności w hamowaniu złamań kręgów (Tab. 6) i w hamowaniu złamań b.k.k.u. (Tab. 7) u kobiet w trzech zakresach diagnostycznych wg WHO/IOF: w osteopenii (T-score między –1.0 a –2.5), w osteoporozie bez złamań (T-score równe i poniżej –2.5) i w zaawansowanej osteoporozie (T-score poniżej –2.5 z obecnością złamań). To opracowanie jest szczególnie przydatne obecnie, kiedy już wiemy, że większość złamań niskoenergetycznych ma miejsce w zakresie masy kostnej powyżej progu T-score –2.5.

Wspomniana meta-analiza (24) formułuje następujące uwagi i rekomendacje:

• Pokrycie dziennego zapotrzebowania na wapń i witaminę D odgrywa pierwszoplanową rolę w zapobieganiu i strategii leczenia osteoporozy. Przy średnim spożyciu wapnia w ilości 400 mg i powszechnym niedoborze witaminy D w Polsce, suplementacja 600-800 mg wapnia elementarnego, jak również 400-800 IU witaminy D jest uzasadniona w 6-8 dekadzie życia, zaś w starszym wieku powyższe wymogi zwiększają się, uwzględniając stosowanie aktywnej formy Wit. D, alfa-kalcidolu, w dziennych dawkach 0.5-1.0 μg.
• Hormonalna terapia zastępcza nie stanowi obecnie leczenia pierwszego rzutu ze względu na skuteczność przeciwzłamaniową (kręgów i przedramienia) tylko do 60 r.ż. i na możliwe zagrożenia nowotworowe sutka i jajników oraz prawdopodobieństwo nasilenia powikłań sercowo-naczyniowych. Uzasadnionym jest oferowanie jej tylko osobom z wypadowymi objawami klimakterycznymi, najkrócej i możliwie w najmniejszej dawce.
• Działanie kalcytoniny ujawnia się głównie w kości beleczkowej. Jej przeciwbólowe właściwości są zaletą w ostrym okresie złamań kręgów. Uciążliwość formy iniekcyjnej, jak i wysoka cena postaci donosowej, ogranicza jej stosowanie.
• Raloksyfen, jedyny zarejestrowany obecnie selektywny modulator receptora estrogenowego, stanowi pierwszorzędową opcję u kobiet z niską masą kostną, z i bez złamań kręgów. Hamuje złamania kręgów już w zakresie BMD osteopenii. Pozaszkieletowe jego działania (jeszcze intensywnie badane), p/nowotworowe na sutek, p/miażdżycowe i kardioprotekcyjne mogą znacznie rozszerzyć jego okno terapeutyczne.
• Bisfosfoniany – alendronian (10 mg/dobę) i risedronian (5 mg/dobę) – hamują ryzyko złamań b.k.k.u. u pacjentek z zaawansowana osteoporozą, stanowiąc pierwszorzędową opcję u kobiet w zaawansowanym wieku. Czas trwania leczenia nie powinien przekraczać czasu przeprowadzonego badania klinicznego, wykazującego jego skuteczność i bezpieczeństwo. To stanowisko wynika z nowych badań na modelach zwierzęcych, wskazujących na osłabienie wytrzymałości kości przez nadmierne zahamowanie resorpcji kości, prowadzące do nadmiernej mineralizacji i niezdolności do samonaprawy mikrozłamań. Jednotygodniowe dawki alendronianu (70 mg) i risedronianu (35 mg) wykazują podobną reakcję ze strony BMD i wydalania markerów tworzenia i resorpcji, podobny profil bezpieczeństwa, większy komfort przyjmowania, sugerując podobną skuteczność p/złamaniową. Wykazują również efektywność w leczeniu osteoporozy posteroidowej u mężczyzn.
• PTH (Teriparatide) hamuje ryzyko złamań kręgowych i pozakręgowych u kobiet w zaawansowanej osteoporozie. Analiza kosztów do korzyści adresuje ten lek dla osób o najwyższym stopniu zagrożenia złamaniami i z niską masą kostną.
• Ranelinian strontu, pobudzając tworzenie i hamując resorpcję, hamuje ryzyko złamań kręgów u kobiet z osteopenią, osteoporozą i zaawansowaną osteoporozą. Ryzyko złamań pozakręgowych hamuje u kobiet w 8 i 9 dekadzie życia z niską masą kostną.

Nie wykazano liniowej zależności pomiędzy wzrostem BMD a stopniem hamowania przebudowy kości i ryzyka złamań. Skuteczności p/złamaniowej leków nie powinno się więc porównywać na podstawie krzywych wydalania markerów (istnieją trzy odmienne ich typy, jak w przypadku bisfosfonianów, parathormonu i strontu) ani BMD (brak proporcji pomiędzy stopniem potencji p/złamaniowej a stopniem wzrostu BMD). Natomiast istnieje taki związek w przypadku bisfosfonianów. U osób nimi leczonych, coroczna kontrola BMD ma uzasadnienie w monitorowaniu skuteczności leczenia, tak jak zasadne jest monitorowanie skuteczności leczenia raloksyfenem wskaźnikami przebudowy w dążeniu do osiągnięcia jej tempa sprzed menopauzy.

Brak jest wystarczających dowodów na zwiększenie istotnej skuteczności poprzez łączenie ww. leków, mogą się natomiast sumować objawy niepożądane oraz niekorzystnie zahamować fizjologiczną, potrzebną przebudowę kości.

Początek strony

Tabela 6. Skuteczność leków w hamowaniu złamań kręgów (w próbach klinicznych z pacjentkami losowo dobieranymi, leczonymi vs placebo + wapń i Wit. D).

	W osteopenii	W osteoporozie (u osób bez złamań kręgów)	W zaawansowanej osteoporozie (z obecnymi złamaniami)
Raloksyfen	●	■	■
Alendronian	DN	■	■
Risedronian	DN	●	■
PTH	DN	DN	■
Ranelinian strontu	●	■	■
Kalcytonina	DN	DN	■
Ibandronian	DN	DN	■

DN – Działanie nieudowodnione
■ – Działanie udowodnione w zaplanowanym celu badania klinicznego
● – Działanie udowodnione w powtórnej analizie badania klinicznego

Tabela 7. Skuteczność leków w hamowaniu złamań pozakręgowych (w próbach klinicznych z pacjentkami losowo dobieranymi, leczonymi vs placebo + wapń i Wit. D).

	Złamania pozakręgowe		Złamania b.n.k.u.
	W osteoporozie (u osób bez uprzednich złamań)	W zaawansowanej osteoporozie (u osób z już przebytymi złamaniami)	W osteoporozie (u osób bez uprzednich złamań)	W zaawansowanej osteoporozie (u osób z już przebytymi złamaniami)
Raloksyfen	DN	●	DN	DN
Alendronian	■	■	DN	■
Risedronian	DN	■	DN	■
PTH	DN	■	DN	DN
Ranelinian strontu	●	■	●	▲
Kalcytonina	DN	■	DN	●
Ibandronian	DN	●	DN	DN

DN – Działanie nieudowodnione
■ – Działanie udowodnione w zaplanowanym celu badania klinicznego
● – Działanie udowodnione w powtórnej analizie badania klinicznego
▲ – Działanie udowodnione w zaplanowanym celu badania klinicznego

W myśl zaleceń IOF w Europie wskazaniem do leczenia antyresorpcyjnego jest przekroczenie granicy BMD poniżej T-score –2.5 mierzonego w okolicy biodra (25), zaś w Ameryce już przy T-score –2.0, gdy nie ma ponadto istotnych czynników ryzyka lub nawet przy T-score –1.5 z ich obecnością (26). Wiodącymi argumentami są: skuteczność większości leków p/resorpcyjnych jest tym wyższa, im niższa jest masa kostna, uwarunkowania ekonomiczne, różnice w masie kostnej wynikające z większego udziału populacji Afro-Amerykańskiej lub kaukaskiej. Równoważnym celem leczenia jest poprawa jakości życia (zmniejszenie bólu i ograniczenia aktywności fizycznej, zwiększenie mobilności i możliwości współżycia towarzyskiego, osiągnięcie niezależności od otoczenia, nieakceptowanie zmienionej sylwetki) (27). Dążenie do poprawy jakości życia, stanowi jedno z kryteriów skuteczności leczenia w Unii Europejskiej (28), co przy ustanawianiu krajowych standardów nie może być niedoceniane (29).

Zapobieganiu upadkom i roli w nim codziennego wysiłku fizycznego należy się specjalna uwaga. Wysiłek czy ćwiczenia fizyczne obciążające szkielet na wszystkich etapach życia spełniają zasadnicze znaczenie dla zdrowia kości. Pomagają osiągnąć wyższą szczytową masę kostną w dzieciństwie i młodości, pozwalają utrzymać ogólnie wysoki poziom zdrowia i aktywności w wieku dojrzałym, usprawniają i poprawiają równowagę, zmniejszając ryzyko upadku i złamania, rehabilitują osoby będące już po złamaniu. Ćwiczenia wzmacniające mięśnie grzbietu, spacery, marsze, taniec to zajęcia, na które codziennie stać każdego. Zajęcia grupowe z programem ukierunkowanym na ochronę kości i stawów oraz mobilną sprawność powinny być celem dla każdego większego ośrodka. Usuwanie środowiskowych zagrożeń upadkami, szczególnie w domu, ochraniacze na biodra, przeciwpoślizgowe nakładki na laski i podeszwy powinny być standardem.

W badaniu EPIDOS, gdzie ponad połowa osób, które doznały złamania okolic biodra, nie wypełniała kryterium densytometrycznego osteoporozy, analizowano czynniki ryzyka tych złamań u 7598 Francuzek w wieku powyżej 74 roku życia, wskazując między innymi na rolę siły uścisku dłoni, siłę mięśnia czworogłowego uda i zaburzeń koordynacji ruchu (30).

W Polsce uzasadnieniem epidemiologicznym potrzeby uwzględniania wszystkich elementów wpływających na osłabienie wytrzymałości kości jest dysproporcja pomiędzy 15% kobiet po menopauzie z T-score równym –2.5 lub niższym (z osteoporozą wg WHO) a ponad 30% kobiet, które przebyły złamania w dojrzałym wieku, z tego trzy/czwarte z BMD prawidłowym lub właściwym dla osteopenii (13, 19).

Zrozumiałym więc motywem przewodnim Światowego Dnia Osteoporozy w 2005 roku jest lecznicza rola wysiłku fizycznego i potrzeba ćwiczeń fizycznych dla zapobiegania złamaniom poprzez poprawę wydolności fizycznej, zwiększenie samodzielności i sprawności ruchowej, zmniejszających ryzyko upadku.

Początek strony

PODSUMOWANIE

Wymogiem lekarskim wobec osteoporozy, szczególnie pomenopauzalnej, jest:

• Zebranie typowego wywiadu lekarskiego z uwzględnieniem czynników ryzyka i ich liczbowego (RW – pojedynczego lub iloczynu kilku) określenia (Tabela 2);
• Odczyt (RB10) poziomu zagrożenia złamaniem b.k.k.u. (z Tabeli 3) (lub przez przemnożenie iloczynu RW przez odpowiadające wiekowi 10-letnie, bezwzględne, indywidualne ryzyko złamania). Wymóg badania BMD: jeśli analiza zagrożenia złamaniem sugeruje potrzebę leczenia antyresorpcyjnego, gdyż ma szansę być skutecznym tylko przy obniżonej masie kostnej. Leki te mogą być nieskuteczne nawet przy wysokim ryzyku złamania, jeśli to ryzyko wypływa z innych niż obniżona masa kostna przyczyn. Połączenie informacji o BMD i klinicznych czynnikach ryzyka precyzuje zarówno 10-letnie ryzyko złamania, jak i ukierunkuje wybór leczenia.
• Powinnością gabinetu lekarskiego, podejmującego się leczenia osteoporozy, jest określenie u badanego pacjenta indywidualnego RB-10. Ułatwieniem byłoby zobowiązanie pracowni densytometrycznej do umieszczenia w opisie wyniku badania (oprócz parametrów BMD, T- i Z-score) informacji o ryzyku względnym (RW) złamania biodra (ZB), wynikającego z aktualnie zmierzonej masy kostnej, tzn. o  RW ZB. Na przykład,
  – przy T-score sz.k.u. lub całkowitym b.k.k.u. – 2.0, RW ZB = 2.62 = 6.7,
  – przy T-score sz.k.u. lub całkowitym b.k.k.u.– 3.0, RW ZB = 2.63 = 17.5,
  – przy T-score sz.k.u. lub całkowitym b.k.k.u.– 4.0, RW ZB = 2.64 = 45.6.
• Leczenie w myśl ww. wiedzy powinno optymalizować dietę i adekwatną do niej suplementację wapnia i witaminy D, aktywizować do wysiłku fizycznego obciążającego szkielet i – jeśli jest ku temu uzasadnienie – prowadzić leczenie p/resorpcyjne lub anaboliczne.

Obowiązkiem dyscyplin naukowych i zawodowych, jak i organizatorów służby zdrowia jest zwrócenie uwagi na przyczyny ułomności diagnostyki i leczenia osteoporozy w Polsce, jakimi są braki instytucjonalnych i organizacyjnych uregulowań w trzech dziedzinach:

• Krajowym monitorowaniu złamań połączonych z identyfikacją czynników ryzyka osteoporozy;
• Podspecjalizacji w dziedzinie chorób metabolicznych kości, i
• Certyfikacji operatorów i placówek densytometrycznych diagnozujących masę kostną.

Bez monitorowania liczby, częstotliwości i czynników ryzyka złamań w populacji polskiej, zmuszeni jesteśmy do korzystania z danych pochodzących z obcych danych, nie uwzględniających naszej specyfiki. Niezbywalną powinnością jest wyselekcjonowanie grupy największego ryzyka, aby kierować leczenie do najbardziej potrzebujących i dostosować do nich reguły refundacji diagnostyki i leczenia.

Od pięciu lat, od chwili rekomendacji IOF (5), nie ustają wysiłki na rzecz powoływania podspecjalizacji z dziedziny chorób metabolicznych kości. Żadna z dotychczas funkcjonujących dyscyplin nie przygotowuje lekarzy do podołania całości zagadnień związanych z wiedzą i kliniką pierwotnej i wtórnej osteoporozy (a są nimi przyczyny natury reumatologicznej, endokrynologicznej, ginekologicznej, nefrologicznej, hematologicznej, geriatrycznej, socjologicznej oraz skutki natury ortopedycznej, rehabilitacyjnej i socjalnej). Do kogo kieruje się odruchowo pacjent z bólami pleców? Kto potrafi zróżnicować ich przyczyny ?. W zakresie jakiej specjalizacji mieszczą się czynniki ryzyka osteoporozy? Kto potrafi odczytać złamanie kręgu na zdjęciu wykonanym z innego powodu? Kto potrafi odróżnić osteoporozę od osteomalacji ? Kto zna zawiłości farmakoterapii pozwalającej dostosować leczenie dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjenta z uwzględnieniem pozostałych tkanek? Kto jest więc kompetentnym w tej dyscyplinie lekarzem? Może nim być internista, ortopeda, ginekolog czy pediatra ale nie dlatego że ma specjalizację z chorób wewnętrznych, ortopedii, ginekologii czy pediatrii, tylko dlatego, że będzie miał podspecjalizację z chorób metabolicznych kości. Ilustruje to wielodyscyplinarną naturę osteoporozy, wymagającą stałego uczestnictwa w pracach i przekazach opracowań gremiów krajowych i międzynarodowych, dążących do optymalizacji i standaryzacji diagnostyki i leczenia tej grupy chorób.

Nieuzasadnione leczenie wynika również z bazowania na badaniach densytometrycznych i ultradźwiękowych wykonanych przez niekompetentne osoby i placówki diagnostyczne, najczęściej generujące wyniki niezgodne z przedstawionymi wymogami. Uprawniono arbitralnie do tego celu techników rtg, ani nie przygotowywanych do tego rodzaju diagnostyki, ani nie uczestniczących w życiu i szkoleniach organizowanych przez gremia profesjonalnie zajmujących się osteoporozą. Odwrotnie, profesjonaliści, z certyfikatami międzynarodowymi ISCD dla wykładowców densytometrii klinicznej, od lat szkolących operatorów densytometrów, nie będąc technikiem rtg, nie są uprawnieni do niej (!). Mechaniczne podporządkowanie osteodensytometrii regułom radiologii musi być zweryfikowane.

Na przekór w/w wymogom i regułom diagnostycznym, logice postępowania z chorym i własnemu interesowi ekonomicznemu, NFZ nadal podpisuje kontrakty z ośrodkami nie zapewniającymi możliwości prawidłowego rozpoznania ryzyka złamania i oceny progu interwencji leczniczej, za to zatrudniających, „mianowanych” przez siebie przedstawicieli określonych specjalizacji, na podstawie nieznanych nikomu kryteriów.

Początek strony

PIŚMIENNICTWO ŹRÓDŁOWE

1. Kanis JA et al.: Assessment of fracture risk. Osteoporos Int 2005 (w druku) (http://mc.manuscriptcentral.com/oi).
2. Delmas PD et al.: Treatment of patients with postmenopausal osteoporosis is worthwhile. The position of the International Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int 2005, 16:1-5.
3. Consensus development conference: Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993, 94:646-650.
4. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical Report Series 843; WHO, Geneva 1994.
5. Kanis JA et al.: An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry. Committee of Scientific Advisors, International Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int 2000, 11:192-202.
6. Lewiecki EM et al.: Special report on the official positions of the International Society for Clinical Densitometry. Osteoporos Int 2004, 15:779-784.
7. Kanis JA et al.: Why measure femoral neck and lumbar BMD for diagnosing osteoporosis? Osteoporos Int 2005,16(Suppl. 3): OC36, S11.
8. Kanis JA et al.: The perspective of the International Osteoporosis Foundation on the official positions of the International Society for Clinical Densitometry. Osteoporos Int 2005, 16:456-459.
9. Lewiecki EM et al.: Response to “The perspective of the International Osteoporosis Foundation on the official positions of the International Society for Clionical Densitometry” by John A. Kanis et al. Osteoporos Int 2005, 16: 579-580.
10. Faulkner KG et al.: Discordance in patient classification using T-scores. J Clin Densitometry 1999, 2:343-350.
11. Wainwright SA et al.: A large proportion of fractures in postmenopausal women occur with baseline bone mineral density T-score> –2.5. J Bone Miner Res 2001,16:S155.
12. Burger H et al.: Risk factors for increased bone loss in an elderly population: the Rotterdam Study. Am J Epidemiol 2000, 9;147:871-879.
13. Nowak NA i wsp.: Epidemiologia osteoporozy u kobiet w aglomeracji Białegostoku (BOS), I: Gęstość kości a złamania. Postępy Osteoartrologii 2003, 14:1-5.
14. Siris ES et al.: Bone mineral density thresholds for pharmacological intervention to prevent fractures. Arch Intern Med 2004 164(10):1108-1112.
15. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 2001, 285; 6:785-794.
16. Marshall D et al.: Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. Br Med J 1996, 312:1254-1259.
17. Parfitt A.M.: What is the normal rate of bone remodeling? Bone 2004, 35:1-3.
18. Kanis JA et al.: A new approach to the development of assessment guidelines for osteoporosis. Osteoporosis Int 2002b, 13:527-536.
19. Badurski J i wsp.: Epidemia osteoporozy u kobiet w aglomeracji Białegostoku (BOS). II. Analiza czynników ryzyka złamań. Postępy Osteoartrologii 2003, 14/2:33-39.
20. Black DM et al.: An assessment tool for predicting fracture risk in postmenopausal women. Osteoporosis Int 2001, 12:519-528.
21. De Laet Ch et al.: The impact of the use of multiple risk indicators for fracture on case-finding strategies: a mathematical approach. Osteoporosis Int 2005, 16:313-318
22. Cummings SR: Prevention of hip fractures in older women: a population-based perspective. Osteoporosis Int 1998, 8 (Suppl. 1): 8-12.
23. Kanis JA et al.: Intervention thresholds for osteoporosis. Bone 2002, 31;1:26-31.
24. Boonen S et al.: Evidence-based guidelines for the treatment of postmenopausal osteoporosis: a consensus document of the Belgian Bone Club. Osteoporosis Int 2005, 16:239-254.
25. Kanis JA et al. on behalf of the European Foundation for Osteoporosis and Bone Disease: Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. Osteoporosis Int 1997, 7:390-406.
26. National Osteoporosis Foundation. Analyses of the effectiveness and cost of screening and treatment strategies for osteoporosis: a basis for development of practice guidelines. Osteoporosis Int 1998, 8(Suppl 4):1-88.
27. Lips P et al.: Quality of life in patients with osteoporosis. Osteoporos Int 2005, 16:447-455
28. Zethraeus N et al.: Cost and quality of life associated with osteoporosis related fractures – results from a Swedish survey. SSE/EFI Working Paper Series in Economics and Finance, No 512, 2002.
29. Tosteson ANA et al.: Quality-of-life assessment in osteoporosis. Health-status and preference-based measures. Pharmacoeconomics 2002, 20(5): 289-303.
30. Robbins JA et al.: Risk factors for hip fracture in women with high BMD: EPIDOS study. Osteoporos Int 2005, 16: 149-154.

PODZIEKOWANIE

Autor i Polska Fundacja Osteoporozy składa serdeczne podziękowanie wszystkim wybitnym znawcom zagadnienia, z którymi konsultowano niniejszy tekst, a Ich cenne uwagi uwzględniono.

Powrót na górę strony         © Copyright Polska Fundacja Osteoporozy