Polska Fundacja Osteoporozy

	Strona główna Portret Zarząd Poradnie Dorobek naukowy Podobne strony
Polska Fundacja Osteoporozy ul. Waryńskiego 6/1, 15-461 Białystok Tel/Fax: +48 (0) 85 744 54 40 Regon 050055137, NIP 542-19-76-675 e-mail: fundacja@pfo.com.pl Prezes: Prof. Janusz E. Badurski Konto bankowe: Bank Śląski SA O/Białystok 33105018231000002250469620

Szanowni Państwo

Pozwalam sobie przesłać opracowania stanowiące streszczenie tego, co wiem na temat aktualnego stanu wiedzy o istocie osteoporozy i zadań stojących przed jej popularyzatorami. Proszę to przyjąć jako nasz wkład w dyskusję nad polskimi zaleceniami. Zakładamy, że:

Istotą osteoporozy jest obniżona wytrzymałość kości, z jakiegokolwiek powodu by nie wynikała, zaś jej objawem – złamanie po nieadekwatnie do przyłożonego obciążenia małym urazie. Definicje osteoporozy ewoluują w miarę poznawania nowych czynników osłabiających odporność mechaniczną kości, ale jej istota się nie zmienia. Rozpoznać więc osteoporozę można dopiero, gdy wystąpi złamanie. Wszystko, co dzieje się przed złamaniem, jest tylko usiłowaniem, ale i obowiązkiem, przewidzenia możliwości wystąpienia złamania. U każdej analizowanej osoby, poprzez poznanie i uwzględnienie jej indywidualnych zagrożeń.
Nie istnieje ani definicja „złamania osteoporotycznego” ani żadna metoda mogąca ocenić i wyrazić jakimś parametrem wytrzymałość kości. Z konieczności musimy oprzeć się na danych z epidemiologii złamań, mianowicie:, czym charakteryzują się osoby, które uległy złamaniu niskoenergetycznemu (z.n.e., czyli umownie „osteoporotycznemu”). W ten sposób zidentyfikowano czynniki ryzyka złamań. Moc ich oddziaływania wyraża liczba RW, ryzyka względnego, oznaczająca, o ile rośnie ryzyko względne złamania u ludzi obciążonych nimi. Ocenie zaś indywidualnego zagrożenia złamaniem służy bezwzględne ryzyko złamania w perspektywie najbliższych 10 lat, RB-10 (Metodologia opisana w Kalkulatorze RB10.
Wobec zidentyfikowania w badaniach epidemiologicznych, niezależnych od siebie, i samowystarczających do złamania, czynników ryzyka, należy je wszystkie uwzględniać w ocenie RB-10. Kierujemy się tu „algorytmem Kanisa” prezentowanym przez członków grupy roboczej WHO i samego Kanisa w 2005 i 2006 roku (załączamy tłumaczenie przeźrocza Case finding strategy z wystąpienia Kanisa z ASBMR 2006 „WHO Model: European perspective”) opracowanego w oparciu o bazę danych epidemiologii złamań WHO.
Potrzebę, wymóg czy celowość interwencji leczniczej umożliwia jedynie rozpoznanie poziomu ryzyka złamania. Po ustaleniu RB-10 na podstawie zebranego wywiadu/historii choroby/CRF, od każdej analizowanej osoby, orientuje ją do jednej z trzech grup: tej z niskim ryzykiem, nie wymagającym interwencji, tej z wysokim, wymagającym leczenia, i tej pośredniej, wymagającej badania BMD DXA, które zadecydowałby o przekroczeniu ustalonego progu wymogu leczenia.
Próg interwencji leczniczej z oczywistych powodów musi być ekonomicznie uzasadniony, wynika więc z realiów każdego kraju osobno, i w oparciu o nie musi być ustanawiany. W dotychczasowych opracowaniach sięga od 10 do 25 RB-10. Na podstawie wszystkich dostępnych materiałów opracowaliśmy polską perspektywę stosowania „algorytmu Kanisa”. Załączam polską wersję plakatu prezentowanego na ASBMR w Filadelfii. Ilustruje on różne konsekwencje stosowania odmiennego interpretowania badań BMD.
Dominująca w naszym środowisku dysputa pomiędzy zwolennikami omnipotencji badania densytometrycznego i lekarzami na co dzień analizującymi przyczyny złamań, którzy razem nigdy nie spotkali się w „osteoporozie”, wymaga merytorycznego komentarza. Przesyłam takowy, stanowiący uwagi do pracy przeglądowej M. McClunga zamówionej przez Medical Tribune.

Jakiekolwiek podziały osteoporozy stanowią co najwyżej ilustrację patogenetyczną, nie dostarczają natomiast żadnych dodatkowych informacji do oceny ryzyka złamania. Podobnie wyróżnienia, np. osteoporozy posterydowej, dzielą losy wszystkich innych wyróżnień. Oznaczać powinny, że dane zjawisko jest najczęstsze czy najgroźniejsze, zasługujące na szczególną uwagę. Analiza częstości występowania w Polsce poszczególnych czynników ryzyka temu stanowczo przeczy (Załącznik: „Znaczenie i udział...”).

Niezależny czynnik złamania oznacza, że im intensywniej oddziałuje, tym liniowo wzmaga ryzyko, np. im starszy – tym bardzie narażony, im więcej papierosów wypalił, im więcej tabletek enkortonu przyjął, im dłużej choruje na rzs, im niższą masę kostną ma, im więcej złamań przeszedł, im jest szczuplejszy, tym ma większą szansę na złamanie. Żaden pojedynczy czynnik ryzyka nie może być miarką, do której wszystkich przykładamy. Nie może stanowić metody skriningowej, dyskryminującej osoby zagrożone do niezagrożonych. Palenie tytoniu nie odróżnia osób zagrożonych od niezagrożonych złamaniem, gdyż wśród niepalących niezależnym czynnikiem może być np. sterydoterapia. Na podstawie badania BMD nie można odróżnić osób z i wolnych od ryzyka złamań, gdyż wśród tych z prawidłową BMD nikotynizm lub niska BMI może okazać się wystarczającym powodem do złamań.

Narzędzia diagnostyki ryzyka złamań, którymi dysponujemy, i które popularyzujemy, są dalekie od potrzeb, metodologicznie nie zawsze jednoznaczne. Na wiele pytań nie znajdujemy odpowiedzi. Ale innych nie ma. I dopiero przyszłe, wieloletnie ich stosowanie przyniesie nową wiedzę, zweryfikuje je. Tak jak praktyka stosowania standardów WHO z 1994 roku doprowadziła do ich zasadniczych zmian, poprzez analizy epidemiologiczne konfrontujące BMD ze złamaniami.

Wiedza o leczeniu osteoporozy, cokolwiek to oznacza, nie zmieniła się od poprzedniego roku, i cytuję fragment jemu poświęcony w Biuletynie Informacyjnym PFO Nr 5/2005.

Mam nadzieję, że w jednym się zgodzimy. Nie mamy powodów kierować się w Polsce innymi standardami niż w reszcie Europy. A w niej wszyscy, którzy mieli coś do powiedzenia, już się wypowiedzieli. Te stanowiska są nam znane. Właśnie je prezentujemy. Zachęcam do debaty merytorycznej.

Łączę serdeczne pozdrowienia

Janusz E. Badurski