 |
|
Polska Fundacja Osteoporozyul. Waryńskiego 6/1, 15-461 Białystok
|
 Wersja polska  English Version |
INTERWENCJA LECZNICZA
Celem leczenia jest zapobieżenie pierwszemu i/lub następnemu złamaniu.
Co z wyznaczonego, u aktualnie analizowanego pacjenta, indywidualnego ryzyka złamania (RB-10) służy decyzji o leczeniu, gdy progiem interwencji jest zagrożenie złamaniem, większe niż w populacji w tym samym wieku? Na populacyjny próg łamliwości kości, w tym i na poszczególnego pacjenta, można usiłować wpłynąć, popularyzując potrzebę ograniczenia oddziaływania czynników osłabiających wytrzymałość kości, tych, na które mamy wpływ. Najczęściej wymienia się (1):
- osłabienie siły mięśniowej wynikłe z niskiej aktywności fizycznej lub długotrwałego unieruchomienia, zmniejszające zaradność ruchową i sprzyjające upadkom (poprzez ćwiczenia fizyczne, szczególnie wzmacniające mięśnie grzbietu i lędźwi oraz kończyn dolnych i górnych. Np. osoby z silnym uściskiem dłoni pięciokrotnie rzadziej doświadczają złamania b.k.k.u.);
- niską masę kostną (w młodości – poprzez aktywność fizyczną i zalecane spożycie wapnia i witaminy D, w wieku dojrzałym i starczym – leczeniem anabolicznym i/lub antyresorpcyjnym);
- zaburzenia widzenia (poprzez ich okulistyczną korekcję i dbałość o właściwe oświetlenie otoczenia);
- nadmierne spożycie napojów kofeinowych i słonych pokarmów (przez ich ograniczanie);
- Podatność na upadki (wyeliminowanie zagrożeń w środowisku, ochraniacze na biodra);
- nikotynizm (poprzez zaniechanie palenia);
- długotrwałe przyjmowanie leków sedatywnych (przez ich ograniczenie lub odstawienie);
- zły ogólny stan zdrowia (opieka lekarza rodzinnego);
- niską masę ciała (wzmożenie apetytu);
- niewystarczającą ekspozycję skóry na światło słoneczne (przebywanie na słońcu 20-30 min dziennie);
- niewłaściwą dietę, zbyt małe spożycie białka, wapnia i witaminy D (edukacja, instruktaż).
Na indywidualne zagrożenie złamaniem reagujemy interwencją, jeśli jest ono większe niż populacyjne. Logika interwencji nakazywałaby wymóg leczenia przyczynowego, a więc albo wyeliminowanie, bądź zminimalizowanie oddziaływania poznanych już niezależnych czynników ryzyka złamań (n.cz.r.z.), a następnie skutków ich oddziaływania. A są wśród nich takie, które potencjalnie mogą poddać się modyfikacji, jak BMI (?), mała aktywność fizyczna, nikotynizm, alkoholizm, glikokortykosteroidoterapia, osteoporozy wtórne, ogólny zły stan zdrowia, ale również takie, na które nie mamy wpływu, jak wiek, obciążenie dziedziczne, przebyte złamanie.
Leczenie, jego cena, stosunek korzyści do strat, konieczność równoczesnego przyjmowania leków z powodu innych schorzeń wymaga ugody pomiędzy pacjentem i lekarzem, a rekomendacje krajowe muszą uwzględniać możliwości budżetów pacjentów, państwowych i ubezpieczycieli. Próg interwencji jest więc sprawą z wszystkich punktów widzenia bardzo trudną do oceny i wyznaczenia, pomimo obecnie prowadzonych intensywnych prób znalezienia formuły, która mogłaby być zastosowana również w krajach nie dysponujących własnymi badaniami. Daleko jest więc do możliwości sprostania powszechnym oczekiwaniom na proste i krótkie reguły, gotowe do rutynowego stosowania. Decyzja o potrzebie leczenia jest tym łatwiejsza, im indywidualne, bezwzględne, 10-letnie ryzyko złamania jest większe i im bardziej dotyczy zagrożenia złamaniem b.k.k.u.
Meta-analiza wystandaryzowanych prób klinicznych (losowy dobór pacjentów, próba podwójnie zaślepiona, pod kontrolą placebo, opublikowanie wyników w indeksowanym czasopiśmie) powszechnie jest uznana za dowód o najwyższej wiarygodności. Przeprowadzona przez Belgian Bone Club i opublikowana w 2005 roku meta-analiza środków, jakimi dysponujemy w leczeniu osteoporozy, jest najświeższym i najobszerniejszym opracowaniem tematu i stanowi podstawę literaturową poniższego opracowania (2).
Tabele 1 i 2 wymieniają leki zarejestrowane w Unii Europejskiej wraz z analizą ich skuteczności w hamowaniu złamań kręgów (Tabela 1) i w hamowaniu złamań b.k.k.u. (Tabela 2) u kobiet w trzech zakresach diagnostycznych wg WHO/IOF: w osteopenii (T-score między –1.0 a –2.5), w osteoporozie bez złamań (T-score równe i poniżej–2.5) i w zaawansowanej osteoporozie (T-score poniżej –2.5 z obecnością złamań). To opracowanie jest szczególnie przydatne obecnie, kiedy już wiemy, że większość złamań niskoenergetycznych ma miejsce w zakresie masy kostnej powyżej progu T-score –2.5.
Wspomniana meta-analiza (2) formułuje następujące uwagi i rekomendacje:
- Pokrycie dziennego zapotrzebowania na wapń i witaminę D odgrywa pierwszoplanową rolę w zapobieganiu i strategii leczenia osteoporozy. Przy średnim spożyciu wapnia w ilości 400 mg i powszechnym niedoborze witaminy D w Polsce, suplementacja 600-800 mg wapnia elementarnego, jak również 400-800 IU witaminy D jest uzasadniona w 6-8 dekadzie życia, zaś w starszym wieku powyższe wymogi zwiększają się, uwzględniając stosowanie aktywnej formy Wit. D, alfa-kalcidolu, w dziennych dawkach 0.5-1.0 μg.
- Hormonalna terapia zastępcza nie stanowi obecnie leczenia pierwszego rzutu ze względu na skuteczność przeciwzłamaniową (kręgów i przedramienia) tylko do 60 r.ż. i na możliwe zagrożenia nowotworowe sutka i jajników oraz prawdopodobieństwo nasilenia powikłań sercowo-naczyniowych. Uzasadnionym jest oferowanie jej tylko osobom z wypadowymi objawami klimakterycznymi, najkrócej i możliwie w najmniejszej dawce.
- Działanie kalcytoniny ujawnia się głównie w kości beleczkowej. Jej przeciwbólowe właściwości są zaletą w ostrym okresie złamań kręgów. Uciążliwość formy iniekcyjnej, jak i wysoka cena postaci donosowej, ogranicza jej stosowanie.
- Raloksyfen, jedyny zarejestrowany obecnie selektywny modulator receptora estrogenowego, stanowi pierwszorzędową opcję u kobiet z niską masą kostną, z i bez złamań kręgów. Hamuje złamania kręgów już w zakresie BMD osteopenii.
- Bisfosfoniany – alendronian (10 mg/dobę) i risedronian (5 mg/dobę) – hamują ryzyko złamań b.k.k.u. u pacjentek z zaawansowana osteoporozą, stanowiąc pierwszorzędową opcję u kobiet w zaawansowanym wieku. Ibandronian wykazuje znamienną skuteczność w osteoporozie ze złamaniami ograniczając zagrożenie nowymi, kręgów i pozakręgowymi.
- Czas trwania leczenia nie powinien przekraczać czasu przeprowadzonego badania klinicznego, wykazującego jego skuteczność i bezpieczeństwo. To stanowisko wynika z nowych badań na modelach zwierzęcych, wskazujących na osłabienie wytrzymałości kości przez nadmierne zahamowanie resorpcji kości, prowadzące do nadmiernej mineralizacji i niezdolności do samonaprawy mikrozłamań. Jednotygodniowe dawki alendronianu (70 mg) i risedronianu (35 mg) wykazują podobną reakcję ze strony BMD i wydalania markerów tworzenia i resorpcji, podobny profil bezpieczeństwa, większy komfort przyjmowania, sugerując podobną skuteczność p/złamaniową. Wykazują również efektywność w leczeniu osteoporozy posteroidowej u mężczyzn.
- PTH (Teriparatide) hamuje ryzyko złamań kręgowych i pozakręgowych u kobiet w zaawansowanej osteoporozie. Analiza kosztów do korzyści adresuje ten lek dla osób o najwyższym stopniu zagrożenia złamaniami i z niską masą kostną.
- Ranelinian strontu, pobudzając tworzenie i hamując resorpcję, hamuje ryzyko złamań kręgów u kobiet z osteopenią, osteoporozą i zaawansowaną osteoporozą. Ryzyko złamań pozakręgowych hamuje u kobiet w 8 i 9 dekadzie życia z niską masą kostną.
Nie wykazano liniowej zależności pomiędzy wzrostem BMD a stopniem hamowania przebudowy kości i ryzyka złamań. Skuteczności p/złamaniowej leków nie powinno się więc porównywać na podstawie krzywych wydalania markerów (istnieją trzy odmienne ich typy, jak w przypadku bisfosfonianów, parathormonu i strontu) ani BMD (brak proporcji pomiędzy stopniem potencji p/złamaniowej a stopniem wzrostu BMD). Natomiast istnieje taki związek w przypadku bisfosfonianów. U osób nimi leczonych, coroczna kontrola BMD ma uzasadnienie w monitorowaniu skuteczności leczenia, tak jak zasadne jest monitorowanie skuteczności leczenia raloksyfenem wskaźnikami przebudowy, w dążeniu do osiągnięcia jej tempa sprzed menopauzy.
Brak jest wystarczających dowodów na zwiększenie istotnej skuteczności poprzez łączenie ww. leków, mogą się natomiast sumować objawy niepożądane oraz niekorzystnie zahamować fizjologiczną, potrzebną przebudowę kości.
| W osteopenii | W osteoporozie (u osób bez złamań kręgów) |
W zaawansowanej osteoporozie (z obecnymi złamaniami) | |
|---|---|---|---|
| Raloksyfen | ● | ■ | ■ |
| Alendronian | DN | ■ | ■ |
| Risedronian | DN | ● | ■ |
| PTH | DN | DN | ■ |
| Ranelinian strontu | ● | ■ | ■ |
| Kalcytonina | DN | DN | ■ |
| Ibandronian | DN | DN | ■ |
DN – Działanie nieudowodnione
■ – Działanie udowodnione w zaplanowanym celu badania klinicznego
● – Działanie udowodnione w powtórnej analizie badania klinicznego
| Złamania pozakręgowe | Złamania b.n.k.u. | |||
|---|---|---|---|---|
| W osteoporozie (u osób bez uprzednich złamań) | W zaawansowanej osteoporozie (u osób z już przebytymi złamaniami) | W osteoporozie (u osób bez uprzednich złamań) | W zaawansowanej osteoporozie (u osób z już przebytymi złamaniami) | |
| Raloksyfen | DN | ● | DN | DN |
| Alendronian | ■ | ■ | DN | ■ |
| Risedronian | DN | ■ | DN | ■ |
| PTH | DN | ■ | DN | DN |
| Ranelinian strontu | ● | ■ | ● | ▲ |
| Kalcytonina | DN | ■ | DN | ● |
| Ibandronian | DN | ● | DN | DN |
DN – Działanie nieudowodnione
■ – Działanie udowodnione w zaplanowanym celu badania klinicznego
● – Działanie udowodnione w powtórnej analizie badania klinicznego
▲ – Działanie udowodnione w zaplanowanym
celu badania klinicznego
Piśmiennictwo:
- Cummings SR: Prevention of hip fractures in older women: a population-based perspective. Osteoporosis Int 1998, 8 (Suppl. 1): 8-12.
- Boonen S et al.: Evidence-based guidelines for the treatment of postmenopausal osteoporosis: a consensus document of the Belgian Bone Club Osteoporosis Int 2005, 16:239-254.
| Powrót na górę strony © Copyright Polska Fundacja Osteoporozy |