Polska Fundacja Osteoporozy

O NAS

• Strona główna
• Zarząd
• Statut
• Regulamin
• Publikacje
• Poradnie

STANDARDY

• Preambuła
• Kalkulator
  RB-10
• BMD a próg interwencji
• Oficjalne stanowiska
• Interwencja lecznicza

PIŚMIENNICTWO I KOMENTARZE

• BMD a złamania

DYSPUTA

• Chronologia i logika zmian

INNE

• Linki
• Obliczanie LSC

Rozpoznanie osteoporozy czy ocena ryzyka złamania?

Czy przedmiotem skupiającym uwagę ma być tradycyjne, chociaż zmieniające się, pojmowanie osteoporozy, czy obowiązkiem są działania diagnostyczne i lecznicze aby uniknąć pierwszego, lub następnego złamania? Tak postawione pytanie stawia przed lekarzem wymóg opowiedzenia się. Pierwsza opcja nakazuje rozpoznać chorobę zgodną z oficjalną definicją, druga – ocenić ryzyko złamania, z jakiegokolwiek powodu by nie wynikało, a więc nie tylko z powodu osteoporozy.

Wszystkie elementy obu opcji cechuje relatywizm przyzwalający na wybór (i obronę) któregoś z nich (np. masy kostnej) jako celu diagnostyki i leczenia, a wszyscy posługują się tym samym terminem, tzn. osteoporozą. A co on oznacza?

Osteo – kość, porosis – porowatość/zrzeszotnienie, czyli osteoporoza – zrzeszotnienie/zanik kości. „Mało kości w kości” jak to trafnie nazwał Albright 65 lat temu. Jest to typowy los starzejącej się kości. Zmianom starczym ulegają wszystkie tkanki. Ich charakterystyczne znamiona to siwiejące włosy, kruszejące naczynia krwiotoczne, wiotczejąca skóra i mięśnie, obniżona sprawność narządów zmysłów, a w układzie narządów ruchu – zmniejszenie wydolności w pokonywaniu przeszkód otoczenia, a to zwiększa skłonność do upadków. Objętość, masa i wytrzymałość kości maleją, jej ilość i jakość obniża się, a ryzyko złamania rośnie. Jakie więc elementy muszą być uwzględnione, aby to ryzyko przewidzieć, co i jak diagnozować? Wymaga to docenienia różnicy pomiędzy liczbą a częstotliwością złamań, oraz znajomości ryzyka całkowitego/bezwzględnego dotyczącego badanego pacjenta (a wynikającego z oddziaływania nań „jego” czynników ryzyka) i średniego ryzyka populacyjnego, cechującego całą populację kobiet lub mężczyzn. Za miarę przyjmujemy ryzyko wystąpienia złamania w perspektywie najbliższych 10 lat.

I tak, średnie, bezwzględne, 10 letnie ryzyko złamania bliższego końca kości udowej (b.k.k.u., skrótowo nazywanym w piśmiennictwie anglosaskim - hip fracture - „złamaniem biodra”) w Europie u kobiet w VI dekadzie życia nie przekracza 0.6%, w VII – 2.4%, w VIII – 7.9%, zaś powyżej 80 roku życia – już 18% (1). Dotyczy to całej populacji, uwzględnia wszystkie cechy kostne i pozakostne, nosi nazwę ryzyka populacyjnego, i wynika z prospektywnych badań epidemiologicznych. A to oznacza, że w wieku 50-59 lat jedna na 333 kobiet (0.6%) dozna złamania b.k.k.u., w wieku 60-69 jedna na 42 (2.4%), 10 lat później jedna na 13 (7.9%), a powyżej 80 roku życia już co szósta (18%). Taka jest częstotliwość złamań. Liczebność natomiast (np. tej ostatniej grupy kobiet) jest kilkakrotnie mniejsza niż pań sześćdziesięcioletnich i siedemdziesięcioletnich, więc liczba złamań największa jest w tej młodszej i liczniejszej, populacji (2).

Tradycyjny zatem obraz osteoporozy wyznaczają cztery elementy postępujące równolegle i jednocześnie:

• w miarę rosnącego wieku
• odsetek starzejącej się populacji maleje,
• maleje masa kostna a 
• rośnie częstotliwość złamań.

Czy tak widzianą osteoporozę należy traktować jako chorobę, czy jako proces starzenia się tkanki kostnej? I jak w każdym osobniczym przypadku, o intensywności tego procesu decydują uwarunkowania genetyczne, konstytucyjne, styl życia i odżywiania, choroby towarzyszące, używki, tzn. zidentyfikowane badaniami epidemiologicznymi czynniki negatywnie wpływające na jakość kości.

Definicja WHO z 1994 roku tak właśnie postrzegała osteoporozę, którą cechuje obniżona masa kostna i zaburzona mikroarchitektura (3). Obniżona, ale chcąc wypełnić kryteria tej definicji, gdzie jest granica pomiędzy zdrową a chorą już kością? W oczywistym dążeniu do ustalenia norm masy kostnej, tak jak to się powszechnie praktykuje, wartości BMD mniejsze od dwóch odchyleń standardowych od normy, potraktowano jako patologicznie obniżone ( z późniejszymi modyfikacjami dzieląc opadającą z wiekiem krzywą masy kostnej skalowaną w „T-score”, na normę, osteopenię i osteoporozę). Późniejsza praktyka, punkt o wartości T-score -2.5 na tej opadającej z wiekiem krzywej masy kostnej, wykreowała na diagnozujący osteoporozę. Wyniki pomiarów BMD przy tej wartości oddzielały osoby zdrowe od chorych. Chorych na osteoporozę, a więc wymagających leczenia, odmawiając takiej potrzeby osobom z prawidłową i/lub osteopeniczną BMD.

Badania jednakże epidemiologii złamań ostatnich lat, konfrontujące złamania niskoenergetyczne z BMD wykazały, że od 55% do 75% tych złamań ma miejsce u osób z masą kostną na pograniczu normy i osteopenii (4,5,6), przy T-score wokół -1.5, a więc u osób bez osteoporozy w myśl klasyfikacji densytometrycznej WHO (!). Liczba złamań jest znacznie większa u osób obciążonych innymi przyczynami niż obniżona masa kostna, zaś osteoporoza może stanowić zagrożenie złamaniem tylko u znacznej mniejszości najstarszego wiekiem segmentu populacji. To zmusza do weryfikacji wyobrażeń o istocie i przyczynach podatności kości na złamania niskoenergetyczne i obliguje do określenia lekarskich obowiązków wobec potrzeby pacjenta, jaką jest ocena zagrożenia nie tylko osteoporozą, ale przede wszystkim złamaniem, z jakiegokolwiek powodu by nie wynikało.

W 2000 roku gremium NIH konsekwentnie uznało za osteoporozę chorobę cechującą się obniżoną wytrzymałością kości, jako jej ilościowego lub jakościowego defektu (7). Definicja ta, z konieczności, ma charakter ogólnikowy, ale oddaje stan aktualnej wiedzy (czy bezradności) i wyznacza możliwości rozpoznania osteoporozy. Nie dysponujemy żadnym narzędziem, które potrafiłoby ocenić wszystkie elementy decydujące o wytrzymałości kości lub próg odporności na złamanie np. po niewielkim urazie, jakim jest upadek z wysokości własnej. W największym uproszczeniu, dalece nieprecyzyjnym, bo taka jest jego natura, złamanie osteoporotyczne utożsamiamy ze złamaniem o niskiej energii oddziaływania, która u znaczącej większości osób nie powoduje żadnych konsekwencji.

Nie jesteśmy w stanie rozpoznać tak zdefiniowanej osteoporozy, dopóki kość nie złamie się. Tak jak nie można rozpoznać zawału serca zanim się nie dokona. Nawet pełnia wiedzy o cechach jakościowych kości nie wystarcza do oceny ryzyka złamania bez uwzględnienia oddziaływania np. czynników zewnętrznych. Przy dwóch identycznych pod każdym względem kośćcach, z których jeden doznał złamania w wyniku upadku, osteoporoza ujawniła się u niego wyłącznie dzięki zadziałaniu czynnika zdecydowanie pozakostnego. Jakiekolwiek badanie samej tkanki kostnej stanowi przeto tylko część działań zmierzających do rozpoznania zagrożenia złamaniem.

A będąc już o tym przekonanymi, jakimi narzędziami do takich działań dysponujemy?

Pomocnym jest wykorzystanie danych epidemiologicznych do oceny ryzyka choroby, np. zawału serca czy złamania. Umożliwiają one określenie, o ile rośnie w porównaniu do ryzyka populacyjnego ryzyko względne (RW) danego zdarzenia (zawału lub złamania) u osoby obciążonej oddziaływaniem jakiegoś czynnika ryzyka. Np. o ile wzrasta ryzyko wystąpienia zawału serca u osoby np. z cukrzycą, nadciśnieniem, otyłością, dyslipidemią, palących papierosy? A w przypadku złamania, o ile wzrasta jego ryzyko u osoby, która np. już przebyła złamanie niskoenergetyczne, pali papierosy, leczona jest glikosteroidokortykoidami?

Grupa robocza WHO utworzyła bazę danych z wszystkich badań epidemiologicznych wykonanych w tych samych standardach metodycznych, identyfikujących niezależne czynniki ryzyka złamań (8). Ta niezależność oznacza, że każdy z nich samodzielnie występując zwiększa zagrożenie złamaniem w porównaniu do ryzyka populacyjnego. Zrozumiałe, że tym większe jest to zagrożenie, im więcej takich czynników jednocześnie oddziałuje.

Metodologię wyznaczania 10 letniego (bo taki uznano za optymalny), bezwzględnego, indywidualnego ryzyka złamania b.n.k.u. opisuje Kalkulator RB-10. Ułatwia on ocenę zagrożenia złamaniem u każdej osoby, w każdym wieku, i z uwzględnieniem wszystkich znanych i niezależnych od siebie, z których masa kostna poniżej normy wieku (Z-score poniżej 0.0) jest jednym z nich, czynników oddziałujących na aktualnie badanego pacjenta lub badaną grupę populacyjną. Opowiadamy się za potrzebą oceny indywidualnego, bezwzględnego, 10-letniego ryzyka złamania b.k.k.u, jako celu diagnostycznego, wyznaczającego próg interwencji leczniczej, i gdzie pod rozpoznaniem osteoporozy rozumiemy wysokie ryzyko złamania.

Dane źródłowe:

1. Kanis JA. et co.: Assessment of fracture risk. Osteoporos Int 2005, 16;6:581.
2. Siris E. et co.: Identification and Fracture Outcomes of Undiagnosed Low Bone Mineral Density in Postmenopausal Women. JAMA. 2001, 286:2775.
3. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical Report Series 843;WHO, Geneva 1994.
4. Burger H. et co.: Risk factors for increased bone loss in an elderly population: the Rotterdam Study. Am J Epidemiol 2000, 9; 147:871.
5. Wainwright SA. et co.: Hip Fracture in Women without Osteoporosis. J Clin . Endocrinol. Metab. 2005, 90:2787.
6. Nowak NA. i wsp.: Epidemiologia osteoporozy u kobiet w aglomeracji Białegostoku (BOS), I: Gęstość kości a złamania. Postępy Osteoartrologii 2003, 14:1.
7. Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis and Therapy. JAMA 2001, 285; 6:785.
8. Kanis JA. WHO criteria for indications to treatment. Osteoporosis Int 2006, 17:S1.