Polska Fundacja Osteoporozy

O NAS

• Strona główna
• Zarząd
• Statut
• Regulamin
• Publikacje
• Poradnie

STANDARDY

• Preambuła
• Kalkulator
  RB-10
• BMD a próg interwencji
• Oficjalne stanowiska
• Interwencja lecznicza

PIŚMIENNICTWO I KOMENTARZE

• BMD a złamania

DYSPUTA

• Chronologia i logika zmian

INNE

• Linki
• Obliczanie LSC

Znaczenie i udział badania masy kostnej w ocenie 10-letniego bezwzględnego ryzyka złamań i w wyznaczaniu progu interwencji leczniczej. Perspektywa polska

Zespół Badań Epidemiologicznych Polskiej Fundacji Osteoporozy:
J. Badurski, A. Dobreńko, N. Nowak, S. Daniluk, E. Jeziernicka.

Wprowadzenie

Istotą osteoporozy jest obniżenie wytrzymałości kości zagrażające złamaniem po niewielkim urazie, z jakichkolwiek przyczyn by to nie wynikało. Obowiązkiem wobec każdego pacjenta jest ustalenie jego indywidualnego ryzyka złamania oraz ustalenie potrzeby leczenia. Służy temu celowi porównanie indywidualne zagrożenie badanego pacjenta z naturalnym, postępującym z wiekiem, populacyjnym ryzykiem złamań. Jeśli indywidualne jest wyższe od populacyjnego, wtedy wymaga interwencji leczniczej. Wysokość tego progu jest wynikiem ugody i opracowań krajowych gremiów eksperckich.

Dopóki niedostępne będą techniki nieinwazyjne oceny wytrzymałości kości, indywidualne ryzyko złamania obliczamy pośrednio, uwzględniając wszystkie znane z badań epidemiologicznych, niezależne, i samowystarczające czynniki ryzyka złamań (n.cz.r.z., angl. Independent Risk of Fracture, IRF). Ich moc oddziaływania wyznacza liczba ryzyka względnego (RW, angl. Relative Risk, RR), wskazująca, o ile badana osoba obciążona tym czynnikiem ma większe ryzyko złamania w porównaniu do – wyznaczonego jak na razie tylko w badaniach szwedzkich – ryzyka całej populacji w tym samym wieku i w perspektywie najbliższych 10-lat. Uzyskuje się w ten sposób informacje o indywidualnym, absolutnym, 10-letnim ryzyku złamania, np. bliższj nasady kości udowej – b.n.k.u. - (RB-10, angl. AB-10).

Pomiar masy kostnej (BMD) nie dyskryminuje osób z i bez złamań. Większość złamań osteoporotycznych dotyka osób z BMD powyżej T-score –2.5, uważanej dawniej za densytometryczny próg osteoporozy (1, 2). W polskich badaniach epidemiologii złamań BOS (3, 4), w losowo dobranej populacji kobiet pomenopauzalnych, średnie T-score osób, które doznały złamania nie przekraczało –1.6 jeśli badano je w L1-L4 kręgosłupa, i - 1.9 jeśli badano BMD w szyjce lub w całkowitym b.k.k.u.. Niska masa kostna (Z-score poniżej 0.0) jest niezależnym czynnikiem złamania, ale prawidłowy wynik BMD nie zmniejsza zagrożenia, jeśli wynika ono z  oddziaływania innych czynników ryzyka.

Propozycje średnich progów terapeutycznych różnych grup eksperckich, działających w oparciu o uwarunkowania ekonomiczne w swoim kraju, wahają się w granicach od 10% (5), poprzez 14% (6) do 20% a nawet 25% RB-10 złamania b.k.k.u. (7). Jeden próg terapeutyczny dla wszystkich grup wiekowych nie uwzględnia wpływu ryzyka życiowego (tzn. ile lat musi przeżyć analizowana osoba z tym obciążeniem). Rozważamy uwzględnienie tego obciążenia poprzez stosowanie tym niższych progów, (tzn. tym wcześniejszego rozpoczęcia leczenia) im młodszej osoby to dotyczy, i tym wyższego, im krótsza jest perspektywa życia.  Wymaga to analizy obciążenia n.cz.r.z., iloma i jakimi, każdej grupy wiekowej i konsekwencji różnej interpretacji badań densytometrycznych na decyzje o leczeniu.

Przedmiotem analiz są tylko złamania b.k.k.u., ze względu na ich najdotkliwsze, ze wszystkich punktów widzenia, konsekwencje.

Celem niniejszej analizy symulacyjnej jest:

• Ocena częstotliwości występowania niezależnych czynników ryzyka złamania w poszczególnych dekadach życia kobiet dorosłych w populacji polskiej;
• Porównanie jak na wysokość RB-10 wpływają wiek, oraz badanie BMD DXA szyjki kości udowej z uwzględnieniem każdego Z-score i z Z-score tylko niższym od 0.0;
• Badanie symulacyjne oceniające odsetek pacjentek, które byłyby leczone w oparciu o kryterium densytometryczne ( BMD T-score –2.5), o wyliczenie RB-10 tylko na podstawie wywiadu, o wywiad i BMD z każdym Z-score oraz o wywiad i BMD z uwzględnieniem Z-score tylko poniżej 0.0;
• Ocena wpływu badania BMD na odsetek pacjentek, które wymagałyby leczenia przy progu RB-10 = 14%;
• Ocena wpływu badania BMD na odsetek pacjentek, które wymagałyby leczenia przy proponowanych przez nas, arbitralnie ustalonych, progach uwzględniających wiek, tzn.
  • 50-59 lat – leczenia wymagałyby osoby obciążone —  RB-10 = 10%;
  • 60-69 lat – leczenia wymagałyby osoby obciążone —  RB-10 = 15%;
  • 70-79 lat – leczenia wymagałyby osoby obciążone —  RB-10 = 20%;
  • 80 lat i powyżej – leczenia wymagałyby osoby obciążone —  RB-10 = 25%;

  Początek strony

  Badana populacja i stosowane metody

  Analizie poddano wyniki badań przeprowadzonych u 906 kobiet w średnim wieku 64,3 lat, ochotniczek, którym w latach 2004-2006 w naszym ośrodku wykonano badanie densytometryczne z zebraniem wywiadu uwzględniającego niezależne czynniki ryzyka złamania i z wyznaczeniem RB-10. Ich dane demograficzne podaje Tabela 1:

  Ocenę zagrożenia złamaniem biodra oparliśmy o metodę podaną przez Kanisa (8), gdzie iloczyn indywidualnych RW mnożono przez  populacyjne 10-letnie bezwzględne ryzyko złamania (P-RB-10) uzyskując RB-10 analizowanej osoby, jak w Tabeli 2.  n.cz.r.z. i odpowiadające im współczynniki RW wymieniono w Tabeli 3:

  Tabela 2. Indywidualne ryzyko względne RW vs populacyjne P-RB-10 populacji kobiet w różnym wieku: Metoda wyznaczania RB-10, czyli indywidualnego, bezwzględnego, ryzyka złamań b.k.k.u. badanej osoby.

  RW	RB-10 kobiet w różnym wieku
  	50 lat	60 lat	70 lat	80 lat
  1,0	0,6	2,4	7,9	18,0
  2,0	1,1	4,8	15,1	32,0
  3,0	1,7	7,0	21,7	42,9
  4,0	2,3	9,3	27,7	51,6

  Od każdej osoby/pacjentki, po uzyskaniu danych demograficznych, uzyskiwano informacje o czynnikach ryzyka złamań w pytaniach od P1 do P7 + 8-BMD wymienionych w Tabeli 3. Celem tej analizy było prześledzenie zarówno częstości zgłaszanych n.cz.r.z. w populacji polskiej, jak i specyfiki , poza wiekiem, poszczególnych dekad życia.

  Tabela 3. Pytania kwestionariusza (P1-P7+ 8-BMD) o niezależne czynniki ryzyka złamania (n.cz.r.z.) i odpowiadające im współczynniki RW.

  CZYNNIKI RYZYKA:	RW
  P1. Przebyte złamanie niskoenergetyczne po 40 r.ż.	1,7
  P2. Złamanie b.k.k.u. u rodziców	2,2
  P3. Osteoporoza wtórna (Reumatoidalne zapalenie stawów)	1,8
  P4. Przewlekła glikokortykosteroidoterapia	2,3
  P5. Palenie tytoniu	1,7
  P6. Alkoholizm	1,7
  P7. BMI<19	1,8
  P8. BMD wg Marshalla i wsp.

  Do oceny masy kostnej jako niezależnego czynnika ryzyka złamań, wykorzystano meta-analizę wg Marshalla i wsp.(9) wskazującą na wzrost zagrożenia złamaniem (RW = 2.6 na każde 1.0 Z-score poniżej 0.0) w miarę spadku BMD poniżej normy wieku (Tabela 4.)

  Tabela 4. Wzrost względnego ryzyka złamania (RW) u kobiet, w miarę spadku BMD o każde jedno Z-score (tzn. o 1.0 odchylenie standardowe, spadku BMD poniżej średniej wieku.)

  Miejsce pomiaru	Złamanie przedramienia	Złamanie sz.k.u.	Złamania kręgu	Złamania wszystkie
  Przedramię (część dystalna)	1,7	1,8	1,7	1,4
  Bliższa nasada kości udowej (b.n.k.u.)	1,4	2,6	1,8	1,6
  Kręgosłup lędźwiowy	1,5	1,6	2,3	1,0

  
  

  Początek strony

  WYNIKI I ICH OMÓWIENIE

  Ocena częstości występowania n.cz.r.z. w badanej populacji 906 kobiet

  Obciążenie poszczególnymi czynnikami ryzyka złamań w każdej, badanej dekadzie życia, w kolejności od P1 do P7 + 8-BMD przedstawia Ryc.1:

  Ryc. 1 Częstość występowania (odsetki pozytywnych odpowiedzi na pytania kwestionariusza)poszczególnych, n.cz.r.z. w populacji 906 kobiet w 5, 6, 7, 8 i w  9 dekadzie życia

  

  Przebyte złamanie, złamanie biodra u rodziców, oraz palenie papierosów są najczęstszymi przyczynami wzrostu ryzyka złamań. W 6 i 7 dekadzie życia również niska masa kostna, z osteoporoz wtórnych, głównie r.z.s., odgrywają pewne znaczenie. Zwraca uwagę wysoki odsetek wyników obniżonej w stosunku do normy wieku, masy kostnej. 84% kobiet w 6  i 61% w 7 dekadzie życia w naszej populacji wykazuje masę kostną niższą od swoich rówieśniczek w tym samym wieku, na których producent aparatu oparł krzywe normatywne. Poniżej 50 r.ż. ta różnica sięga średnio Z-score –0.9 malejąc w 6 dekadzie do Z-score –0.1 (Tabl. 5). Natomiast do jak wielkiego znaczenia urasta wpływ wieku w porównaniu do innych, poza BMD, czynników ryzyka, pokazuje Tabela 5:

  

  Ryc.2. Czynniki względne inne niż wiek (żółte, lewe słupki) i RB-10  po uwzględnieniu wieku (zielone prawe słupki) bez badania BMD

  Tabela 5. Analiza porównawcza ryzyka względnego RW ocenianego na podstawie tylko wywiadu (P1-P7), RB-10 z uwzględnieniem wszystkich Z-score i z Z-score tylko poniżej 0.0.

  Przedział wieku (n)	RW P1-P7		RB-10 Uwzgl. wiek		RB-10BMD tylko ujemne Z score		RB-10BMD wszystkie Z score
  	śr.	SD	śr.	SD	śr.	SD	śr.	SD
  <50 (n=103)	2,1	1,3	1,2	0,7	4,0	4,7	3,9	4,7
  50-59 (n=168)	1,8	1,1	2,5	2,0	4,1	4,5	3,8	4,7
  60-69 (n=237)	1,7	1,2	8,6	5,9	11,6	13,8	9,0	13,7
  70-79 (n=388)	1,7	0,9	16,2	7,4	18,4	14,8	10,4	15,0
  >80 (n=10)	1,4	0,4	21,9	4,1	35,9	21,3	32,7	24,1
  Wszyscy (n=906)	1,8	0,6	10,0	0,9	18,4	14,8	10,4	9,3

  

  Ryc. 3. Podsumowanie różnic pomiędzy oceną RB-10 bez i z uwzględnieniem badania BMD wyrażonym każdym Z-score i Z-score tylko poniżej 0.0.

  W porównaniu do oceny RW-10 bez badania BMD, te uwzględniające BMD, dostarczają odwrotnych informacji w dekadach od 6 do 8. Te uwzględniające Z-score poniżej 0.0 - podwyższają ocenę ryzyka, te uwzględniające wszystkie Z-score - obniżają go.

  Początek strony

  Badanie 1:

  Rangę wpływu różnych sposobów wyrażania wyników BMD na próg interwencji leczniczej obrazuje poniższy analiza 906 kobiet (Ryc. 4). Tzn. ile byłoby leczonych, gdyby próg stanowił T-score –2.5, oraz – na podstawie progu 14% - ile byłoby leczonych, gdyby decyzja oparta była tylko o badanie ankietowe, a ile po włączeniu do oceny badania BMD z Z-score wszystkich, i tylko tych mniejszych od 0.0.

  

  Ryc. 4. Odsetek osób wymagających interwencji leczniczej przy różnych sposobach podejmowania decyzji.

  Podobnie jak w poprzedniej analizie, samo kryterium densytometryczne (T-score –2.5), tak jak i w badaniu ankietowym z uwzględnieniem BMD z każdym Z-score,  ocena ryzyka złamania jest 2.5 – 2.8 razy niższa od tych, uzyskanych tylko na podstawie kwestionariusza i/lub w połączeniu z badaniem BMD z  Z-score tylko poniżej 0.0.

  Badanie 2:

  Populację 906 kobiet - po obliczeniu AR-10 na podstawie wywiadu – podzielono na trzy grupy wg schematu zaproponowanego przez O. Johnella (6) o różnym stopniu zagrożenia złamaniem i o progu interwencji leczniczej na poziomie 14%. Pierwsza grupa to osoby o AR-10 <8%  znikomym zagrożeniu i nie uwzględniane w dalszych procedurach. Druga grupa o AR-10 w granicach od 8% do 14% wymaga dalszej diagnostyki. Trzecia zaś - powyżej 14%, bez żadnych dodatkowych badań - kwalifikowałaby się do leczenia. Na przykładzie tych trzech poziomów zagrożenia złamaniem – dołączając badanie BMD w biodrze, i uwzględniając bądź każdy, bądź tylko Z-score poniżej 0.0 – można prześledzić skutki w kwalifikacji chorych do leczenia, tzn. jaki odsetek byłby leczony, gdyby stosować każdy wynik BMD, albo tylko z Z-score poniżej 0.0. (Ryc. 5):

  

  Ryc. 5; Zmiany proporcji pacjentów nie wymagających do wymagających leczenia - przy progu AR-10 powyżej 14% - uzależnionych od włączenia wyników BMD z każdym lub tylko ujemnym Z-score.

  Zgodnie z oczekiwaniami, wykonane badanie BMD w grupie <8% nie zmieniło istotnie kwalifikacji do leczenia, wskazując na zbyteczność wykonywania tego badania u osób poniżej 8% AR-10 obliczonego na podstawie wywiadu (100 % przed badaniem, 96.6% po badaniu w dalszym ciągu nie przekracza 8%, zaś 3.4% przekroczyłoby próg leczniczy 14%). W grupie pośredniej, BMD u 9.1% kobiet spowodowało przekroczenie progu 14%, u 90.1% nie zmieniając kwalifikacji. Największe zmiany uwidoczniły się po wprowadzeniu badania BMD u osób, które już po wywiadzie przekroczyły próg 14%. Jeśli stosowałoby się każde Z-score, wtedy tylko 30.6% pacjentek pozostałoby powyżej progu 14%, 69.4% zaś przesunęłoby się poniżej tego progu. Wzięcie pod uwagę Z-score tylko poniżej 0.0, potwierdza potrzebę leczenia u wszystkich 100% chorych, które badanie anamnestyczne już zakwalifikowało powyżej progu interwencji leczniczej.

  Początek strony

  Sugerowany próg interwencji leczniczej uwzględniający wiek (p.u.w.)

  Sugerujemy dostosowanie progów interwencji leczniczej do wieku, uwzględniając ryzyko życiowe, które jest tym większe, im młodszej osoby to dotyczy, i odwrotnie, jest tym mniejsze, im perspektywa życiowa jest krótsza. W Tabeli 6 umieszczono wyniki badania symulacyjnego konsekwencji stosowania następujących progów leczniczych: w 5 i 6 dekadzie życia – AR-10 = 10%,  w 7 = 15%, w 8 = 20% i w 9 = 25%.

  
  

  Tabela 6a. Progi interwencji leczniczej dla wieku poniżej 50 i 50 – 59 lat – 10%, dla wieku 60 – 69 → 15%; dla wieku 70 – 79 → 20%; dla wieku powyżej 80 lat → 25%  w zależności od sposobu obliczania RB-10 (bez BMD)

  Próg interwencji	Wiek granica n	RB-10 – bez DXA
  		poniżej progu interwencji		powyżej progu interwencji
  		n	%	n	%
  10%	Poniżej 50 n=103	103	100	0	0
  	50 – 59 n=168	165	98,2	3	1,8
  15%	60 – 69 n=237	214	90,3	23	9,7
  20%	70 – 79 n=388	293	75,5	95	24,5
  25%	Powyżej 85 n=10	5	50	5	50
  Razem (n)		780		126
  Odsetek osób wymagających interwencji		14%

  
  

  Tabela 6b. Progi interwencji leczniczej dla wieku poniżej 50 i 50 – 59 lat – 10%, dla wieku 60 – 69 → 15%; dla wieku 70 – 79 → 20%; dla wieku powyżej 80 lat → 25%  w zależności od sposobu obliczania RB-10 (z BMD i każdym Z-score, z BMD i z Z-score tylko poniżej 0.0)

  Próg	Wiek n	RB-10 – z DXA dowolny Z-score				RB-10 – z DXA ujemny Z-score
  		poniżej progu interwencji		powyżej progu interwencji		poniżej progu interwencji		powyżej progu interwencji
  		n	%	n	%	n	%	n	%
  10%	Poniżej 50 n=103	95	92,2	8	7,8	95	92,2	8	7,8
  	50 – 59 n=168	157	93,5	11	6,5	157	93,5	11	6,5
  15%	60 – 69 n=237	213	89,9	24	10,1	198	83,5	39	16,5
  20%	70 – 79 n=388	356	91,8	32	8,2	273	70,4	115	29,6
  25%	Powyżej 85 n=10	5	50	5	50	3	30	7	70
  Razem (n)		826		80		726		180
  Odsetek osób wymagających interwencji		9%				20%

  Z 906 pacjentek:

  • 14% wymagałoby leczenia, gdyby decyzje podejmowano tylko na podstawie wywiadu,
  • 9% byłoby leczonych po uwzględnieniu BMD o każdym Z-score, i
  • 20% zalecono by leczenie po uwzględnieniu BMD o Z-score tylko poniżej 0.0

  Graficznie w/w zależności ukazuje Ryc.6:

  Ryc.6. Odsetek osób wymagających interwencji po przyjęciu  progów RB-10 = 10, 15, 20 i 25%

  

  Poniższe ryciny ilustrują porównanie odsetków kobiet , które wymagałyby leczenia, gdyby stosowano wspólny dla wszystkich próg 14%, lub próg uwzględniający wiek – p.u.w. (RB-10 = 10, 15, 20 i 25%), i gdyby ryzyko złamania oceniano na podstawie: a) tylko wywiadu, b) wywiadu + BMD z każdym Z-score i c) wywiadu + BMD z Z-score tylko poniżej 0.0.

  Ryc. 6. Odsetek osób wymagających interwencji leczniczej przy wspólnym progu 14% i p.u.w. tzn. w 5 i 6 dekadzie życia RB-10 = 10%,  w 7  – 15%, w 8 – 20, i w 9 – 25%

  
  
  

  — RB-10 oceniane tylko na podstawie wywiadu (Historii Choroby)

  
  
  

  — RB-10 oceniane po uwzględnieniu BMD z  Z-score<0

  
  
  

  — RB-10 oceniane z uwzględnieniem BMD  przy każdym Z-score

  

  Wnioski

  1. Do obliczania RB-10 i udziału w nim BMD stosować można jedynie te wyniki, które wskazują na masę kostną poniżej normy wieku, czyli o Z-score mniejszym od 0.0, wtedy spełnia rolę czynnika ryzyka złamania.
  2. Uwzględnianie przy ocenie RB-10  wyniku BMD o Z-score powyżej 0.0 jest nieuzasadnione, gdyż tylko obniżona w stosunku do normy wieku masa kostna zwiększa populacyjne ryzyko złamania.
  3. W porównaniu do progu interwencji leczniczej na wysokości RB-10 = 14%, progi uwzględniające wiek, tzn. przy RB-10 = 10, 15, 20 i 25 %, zwiększają odsetek i szansę młodszych pacjentów na leczenie zagrożenia złamaniem.
  4. Najpełniejszy obraz ryzyka złamania daje RB-10 ocenione na podstawie wywiadu i BMD z Z-score tylko poniżej 0.0, i taki zapewnia leczenie na najwyższym poziomie w 7 dekadzie życia, w której w Polsce ma miejsce najwięcej złamań.

  CYTOWANE PIŚMIENNICTWO

  1. Burger H. i wsp.: Am J Epidemiol 2000, 9;147:871.
  2. Wainwright S.A. i wsp.: J Bone Miner Res 2001, 16:S155.
  3. Nowak N. i wsp.: Postępy Osteoartrologii 2003,14/1:1.
  4. Badurski J.E. i wsp.: Postępy Osteoartrologii 2003, 14/2:33.
  5. Kanis J.A. i wsp.: Bone 2002, 31; 1:26.
  6. Johnell O.: When is intervention worthwhile in osteoporosis. BBC5 Naantali 2005.
  7. Richards J.B. i wsp.: A comparison of fracture risk classification systems and estimated rates of treatable osteoporosis; IOF World Congress On Osteoporosis, Toronto 2006.
  8. Kanis J.A. i wsp.: Assessment of fracture risk. Osteoporosis Int 2005, 16:581-589
  9. Marshall D. i wsp.: Br Med. J 1996, 312:1254.